影响结直肠癌术后患者预后多因素分析

饶贵安 黄超 倪眺

临床治疗结直肠癌的主要手段是采用外科手术配合化疗，影响治疗失败的主要因素是患者术后的转移和复发，而了解复发转移的影响因素对术后随访和指导治疗有着积极的意义[1]。笔者对本院524例结直肠癌患者的临床资料进行恢复性分析，对术后复发转移和影响临床病理因素的关系进行探讨，希望能为术后的随访和治疗提供有效的科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2002年2月-2012年10月间本院接治的结直肠癌患者971例，对其中524例的临床资料进行整理并组建数据库，将其分为无复发组403例，复发组121例。筛选标准：以根治治疗为目的的手术性质且术后出现明显的复发转移情况入选；对存在炎症性肠病恶变病例和家族性息肉症病例和在术后2个月内出现复发转移经治疗无效死亡的病历以及在手术前进行过放化疗的病历予以剔除，确保研究对象具有典型代表性。524例患者中，其中男292例，女232例，年龄18～80岁，平均54岁。无复发组403例，为手术后没有出现病情复发的病例，其中直肠癌224例。复发组121例，均为病情复发病例，其中直肠癌87例。所选全部病例均经病理确诊，复发转移病例经X线、B超、CT、临床等证实。

1.2 方法 对患者在手术后第1年每3个月于门诊进行复查时随访调查，以后改为每6个月进行1次随访。对本组病例全部随访成功，无漏访，随访持续时间为4年。随访采用信件联系、门诊复查和电话询问方式相结合。患者的生存时间是指患者在进行手术治疗后到死亡的时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件做统计处理，患者生存率计算方法则采用寿命表法，对患者生存率采用log-rank进行对比检验[2]。用字2对不同组间的转移复发率对比进行检验，将复发转移定为终点事件，对单因素分析采用Cox模型，提取对单因素分析有影响的变量应用Cox模型进行再多因素分析[3]，应用基于偏最大似然估计的前进法对危险因素进行筛选。

2 结果

2.1 复发转移 本组复发转移率为23%（121/524）。其中36%（44/121）为单纯局部复发，54%（65/121）为单纯远处转移，10%（12/121）为兼有局部复发和远处转移。肝脏为最常见的远处转移位置（44%，34/77，含其他脏器转移合并，以下类同），其次为肺（29%，22/77），多处转移占22%（17/77）。患者手术后复发转移的周期时间为48个月，复发转移在手术后2年内出现者占74%（90/121），3年内出现者占92%（111/121）。

2.2 患者生存率 患者在手术后3年和5年的总生存率分别为77%和69%，其中无复发组为93%和86%，复发组分别为33%和20%，无复发组生存率明显高于复发组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 单因素结果分析 经字2检验结果显示，影响术后复发转移的因素有肿瘤部位、肠壁浸润深度、淋巴结转移和Dukes分期，其中肿瘤部位、淋巴结转移和Dukes分期与局部复发密切相关，而肿瘤大小、肠壁浸润深度[4]、Dukes分期、淋巴结转移与术后远处转移相关连，而肠壁浸润深度对局部复发无影响，远处转移与肿瘤部位无关连。

采用Cox模型对单因素分析结果显示，对结直肠癌复发转移有影响的因素包括大体类型、分化程度、Dukes分期、肿瘤部位、淋巴结转移和肠壁浸润深度。分别对远处转移和局部复发情况进行分析结果为：影响局部复发的因素有分化程度、肿瘤部位、Dukes分期、淋巴结转移，而大体类型、肿瘤大小、Dukes分期、肠壁浸润深度和淋巴结转移与远处转移密切相关，见表1。分别对直肠癌和结肠癌病例情况进行分析结果为：直肠癌的分化程度、肿瘤大小、Dukes分期、淋巴结转移、与复发转移相关联，而结肠癌的大体类型、Dukes分期和淋巴结转移与复发转移相关联[5]。

对脾曲远侧和近侧大肠的肿瘤进行对比，其复发转移率分别为21%和22%，单因素分析复发转移和肿瘤发病部位无关联（字2=0.05，P=0.819）。

2.4 多因素结果分析 对多因素采用Cox模型进行分析结果显示，结直肠癌的分化程度、淋巴结转移和肿瘤位置是影响复发转移的高危因素，这其中又以淋巴结位置移动为对术后复发转移影响最大的因素。在分别进行的远处转移和局部复发多因素分析结果显示，分化程度、淋巴结转移、肿瘤部位与局部复发有着密切的关系，而远处转移则与肠壁浸润深度和淋巴结转移密切相关[6]。

表1 直肠癌复发转移危险因素Cox模型分析结果

3 讨论

复发转移对患者术后生存率有着至关重要的影响，所以明确手术后复发转移的危险因素有着积极意义。患者手术后复发转移情况多半发生在术后3～5年，以往人们经常把局部复发混淆为单纯局部复发而忽略了远处转移，但近代文献研究结果表明局部复发应包括伴远处转移[7]。文章研究局部复发包括伴远处转移者。本组多因素分析发现，影响局部复发和远处转移的因素有不同之处，表明局部复发和远处转移是复发的两种有区别形式。

影响结直肠癌术后复发转移最主要的因素是淋巴结位置转移[8]。术后远处转移的重要预后因素则是肿瘤的浸润深度，肿瘤分化程度低且位于直肠的临床患者术后局部复发的几率较大。

[1]梁君林，万德森，潘志忠，等.结直肠癌根治术后复发转移危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2007，22（1）：11-14.

[2]郜文秀，杨艳芳，梁小波，等.影响大肠癌预后相关因素Cox回归分析[J].中国热带医学，2008，8（5）：745-748.

[3]Munro A J，Lain S，Lane D P.p53 abnormalities and outcomes in colorectal Cancer：a systematic review[J].Br J Cancer，2005，92（3）：434-444.

[4]杨宇飞，葛建忠，邢建民.221例老年结直肠癌根治术后复发转移的临床分析[J].中国医刊，2009，10（22）：779.

[5]李燕理，陈嘉雁，张东升.宋俊结直肠癌术后复发38例[J].肿瘤研究与临床，2007，19（7）：92-94.

[6]汪路，孟庆勇，王小军.郑榜祥结肠癌根治术后复发转移危险因素分析[J].中国肿瘤，2007，16（8）：42-46.

[7]牛建永，孙永红，冯毅，等.FOLFOX-6与肝动脉灌注化疗对结直肠癌肝转移治疗效果的比[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（6）：422-427.

[8]王丙炎，刘战丛，李贺鹏.结直肠癌根治术后复发转移的危险因素分析[J].中国医学创新，2012，9（11）：7-9.