96例心瓣膜置换术患者心脏复跳前主动脉根部灌注硝酸甘油的疗效分析

谭年喜 刘锋

本院胸外科通过试验研究发现在心瓣膜置换术患者心脏复跳前应用硝酸甘油行主动脉根部灌注对手术疗效和恢复有较大的提高。现将手术方法和治疗心得总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2012年1月本院胸外科行心瓣膜置换术治疗的患者96例，其中男42例，女54例；年龄25～77岁。将96例患者随机分为两组，试验组48例，术中应用硝酸甘油行主动脉根部灌注；对照组48例，按照常规处理。两组患者的性别，年龄，心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 手术方法 手术前行气管内插管，准备好静脉复合全身麻醉。所有患者均在CPB下施行手术。手术进胸切口开于胸骨正中[1]。常规建立CPB，肝素化后并行循环。术中降温处理，温度降至30～32 ℃。然后阻断升主动脉。心脏停搏处理需要灌注含血心脏停搏液，方法为主动脉根部顺行灌注。由房间沟进入左心房[2]。连续缝合置换二尖瓣，材料为2-0Prolene线，二尖瓣采用双叶机械瓣（CarboMedics）或者生物瓣。经升主动脉间断缝合置换主动脉瓣，主动脉瓣采用双叶机械瓣（ST Jude）或者生物瓣。环缩处理三尖瓣前必须循环降温，三尖瓣成形采用百仁斯成形环。应用Atricure双极射频笔射频消融双侧肺静脉和左心耳。

表1 两组一般资料对比

续表1

试验组患者在心脏复跳前使心脏充分排气。硝酸甘油规格为5 mg稀释至20 mg，经主动脉根部灌注管注入。注入硝酸甘油需反复抽吸8～10次。一旦出现搏动迹象后须开放主动脉阻断钳。用手握住主动脉根部，完全压闭主动脉的高频率挤压主动脉。对照组充分排气后开放主动脉后进行常规辅助，必要时除颤或者呼吸机支持治疗[3]。

1.3 观察指标 观察两组阻断主动脉时间、肾上腺素使用量、多巴胺使用量、心脏自动复跳率、心脏复跳后体外循环辅助时间、呼吸机辅助呼吸时间和住院时间，并随访1年[4]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组心脏自动复跳率97.91%高于对照组66.67%，差异有统计学意义（P<0.01）。试验组肾上腺素使用量、多巴胺使用量、心脏复跳后CPB（体外循环）辅助时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

试验组失访3例，共随访45例，随访时间3～12个月，随访期间无死亡；对照组失访3例，共随访44例，随访时间4～12个月，随访期间1例术后8个月因不详原因死亡。

表2 两组治疗前后各指标比较

3 讨论

现代先进的CPB等技术为心内直视手术治疗心脏瓣膜疾病提供了安全保障。然而目前无论最先进的CBP技术都不能避免手术造成的心肌细胞损伤和心功能减弱的副作用，术中心肌缺血-再灌注损伤对机体和心肌造成的最大损伤。心肌缺血-再灌注损伤的机制目前较多人认为是再灌注产生大量氧自由基造成的。超氧阴离子、羟自由基、有机过氧自由基等而导致胞内物质氧化、交联、变性和降解进而形成炎症，损伤细胞[5]。以上原因注定术中对心肌的保护极其关键。文献表明心瓣膜病术中心肌保护直接关系到心脏复苏及手术成败。本实验中笔者使用了高效的心肌保护液来提高心肌自主复跳率。心肌保护液可以增加术中心肌的血氧供应，改善缺血缺氧内环境[6]。

笔者认为在先灌注硝酸甘油再开放升主动脉有以下理由。硝酸甘油的扩张血管的作用为心肌的复苏提供了一定的能量基础。另外其冲刷的作用可以将冠状动脉系统中的高钾物质冲出冠状动脉，可以使缺血产生的大量自由基等代谢废物排除[7]。灌注增加和废物清除有利于心肌细胞膜上的钠-钾泵的恢复，增加了钙泵的能力，使细胞内离子平衡得到尽快恢复。本研究中试验组患者要先灌注注射5 mg硝酸甘油后再打开主动脉阻断钳，继而扩张血管。另外手术中反复抽吸硝酸甘油不仅可以扩张冠状动脉，抽吸可使大量的氧自由基和代谢物从冠状动脉系统中排出。因此试验组患者心脏自动复跳率明显增高。硝酸甘油的注入有助于复温和循环稳定，这些对于CPB辅助时间、多巴胺和去甲肾上腺素使用量减少都是有帮助的[8]。本研究发现发现硝酸甘油注入后，打开升主动脉阻断钳，患者会出现灌注压降低的现象。手术采取的措施有两种：（1）类似于主动脉内球囊反搏的高频率反复挤压。高频率反复挤压可以使血液更多地挤入冠状动脉。注意每次挤压务必压闭主动脉。（2）开放升主动脉时应用甲肾上腺素灌注有助于灌注压升高[9]。

需要注意的是，心瓣膜手术后必须充分排出心腔内的残存气体。这些残存气体的产生是手术不可避免的。所以笔者每次将血液推入主动脉时，不能将血液全部推入，应该保留部分血液。另外挤压升主动脉时应在非动脉硬化斑块处挤压[10]。

所以，对于心脏瓣膜病患者在心瓣膜置换术中先灌注硝酸甘油然后开放主动脉，并且配合挤压主动脉、去甲肾上腺素、心肌保护液等保护措施，可明显提高心脏自动复跳率和减少CPB辅助时间，促进手术恢复作用明显。

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