医患纠纷的伦理解析与文化救赎

邱杰

（上海应用技术学院人文学院，上海 201418；安徽医科大学医学人文研究中心，合肥 230032）

医患纠纷的伦理解析与文化救赎

邱杰

（上海应用技术学院人文学院，上海 201418；安徽医科大学医学人文研究中心，合肥 230032）

当代中国医患纠纷本质上是医患双方彼此不尊重对方合理利益而产生的一种道德价值观冲突。从伦理文化维度看，医患纠纷其实是道德相对主义困境的表征，以及由其所导致的交往理性和公共理性的缺失与空场，救赎之路在于德性的重塑、主体的建构和公正的诉求，即重塑尊重生命与人格的医学人文精神、建构有效的医患商谈对话原则和建立伦理公平实现机制。

医患纠纷；伦理文化；商谈原则；伦理公平

当代中国医患纠纷是当代中国语境中的阶段性也是“特色”性的社会事件，其显著特征主要表现为 “体制与非体制原因相互交错”、“直接冲突与间接冲突相互影响”、“理性冲突向非理性冲突转化”、“群体性与个体性的不同表现”、“即发性与后发性”等五个方面。在现象层面，医患纠纷是由医疗服务、医疗差错和医疗事故等引起的人际纠纷，但本质上却是一个伴随医疗卫生保健制度公益性与求利性并存转制、新旧医德体系建构与解构同在的利益伦理和道德价值观问题。预防和化解这种特殊纠纷，固然需要加强法律和制度建设，建立更为完善的监督和处理机制，更要从伦理文化的深层维度揭示其成因，把握其“症结”及其“病理”，寻求其解决之“道”，因为仅仅着眼于现象层面的“器”的调解与治理只能治标，不能治本，只有从伦理文化层面的“道”的分析与重构，才能有望从根本上改变医患人伦之间的紧张关系，破解这一难题。

一

依据纠纷“冲突”的程度，我们可以将其大致二分为冲突性与非冲突性纠纷两种基本形式。解析当代中国医患纠纷问题，不可忽视实际情况下易于觉察和矛盾凸显的冲突性纠纷形式。从伦理文化的维度看，医患纠纷本质上就是医患双方彼此不尊重对方合理利益而产生的一种道德文化与道德价值观冲突。

费罗斯特与威尔莫特认为，所谓“冲突”是指“相互依赖的两方或两方以上之间的公开的争斗，他们发现彼此的目标不一，他们之间的关系回报不大，或者在实现目标时受到他方的干扰。他们处在既相互合作又相互对抗的地位。”彼德·康戴夫则认为冲突是 “……一种彼此相关或互动的形式，在这种形式中，我们发现我们自己（要么作为个体，要么作为群体）处于某种被觉察到的对我们个人或集体目标的威胁之下。这些目标通常要涉及人与人之间的需求关系。这些被觉察到的威胁可能是真实的，也可能是想象出来的。”至于医患冲突，欧洲内科学会联盟指认，“现代医学实践面临着前所未有的挑战。改变医疗卫生体系与兼顾患者需求，以及达到这些需求的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用，其中以放弃将患者利益放在首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。”可见，冲突是一种社会现象，是一种可以觉察到的威胁，其产生及解决是一个动态的社会过程；冲突不仅可以发生在不同个体之间，也可以发生在个体与团体或组织之间，主要表现为一种激烈的争斗或对抗；冲突常常与需要和利益相关，这种需要和利益既可能是物质的，更多的则是与伦理价值、文化观念和观点态度相关。据此，我们不难理解，所谓冲突性医患纠纷，就是指医患双方由于在利益、需要、态度、观点等方面对立不相容而引起的矛盾激化状态下的争斗或对抗，而非冲突性医患纠纷是指围绕利益、要求、期望、观念、情感等引发的尚可通过对话协商解决的矛盾尚未激化的 （包括潜在的）分歧或争执。

二

从医患关系之外寻找纠纷原因，仅仅限于现象，并未触及医患关系的本质内核，即难以认识和把握医患关系本质上是一种“基于一定利益基础之上、广泛渗透着伦理关系的主体互动的特殊社会关系”。从伦理文化的深层看，当代中国医患纠纷的生成原因主要在于：

（一）道德相对主义对医德确定性的解构

从麦金太尔的观点中我们可以窥见道德相对主义之一斑。麦金太尔认为：“我们身处其中的现实世界的道德语言，同我们所描绘的这个想象世界的自然科学的语言一样，处于一种严重的无序状态。”换言之，道德在社会系统中并不起非常重要的作用，不存在普遍有效和必不可少的道德价值，即便有多种道德标准的存在，也没有并不可能有一种占绝对统治地位的可公度性的道德标准。在医疗卫生领域，也正是“处在大量的怀疑论、信仰丧失、信念坚守、道德观多元化这样一个背景之上”，一方面，道德相对主义向具有普遍权威性的希波克拉底式的医德传统提出了严峻挑战。传统道德资源在现代社会转型过程中日益式微，而新的道德体系尚未建立，适应现实社会的伦理道德原则和评价标准尚出于空白状态，由是使得体现医德信念、终极关怀和价值理性的医学伦理精神出现了“口吃症”乃至“失语症”。在面对错综复杂的医德原则和规范 “两难选择”的冲突境遇时，医患双方对任一医疗行为的选择必然都会形成分歧。

另一方面，道德相对主义为利己主义的盛行提供了理论依据。在道德相对主义者那里，道德不是人类根本利益的代表者和维护者，“道德只是个人维护自己私利、追求私人利益的工具，凡能得到个人私利和个人享受的都是道德的。”其结果“常常使得带有良好愿望的人们在自由社会中求得秩序的可能性感到绝望。”谋利成为人们关注的第一位问题，功利取向和商业化运作成为一种趋势。医院和医生如果一味追求经济效益，势必造成责任感、道德感的降低，背离医学的目的和宗旨，医患关系降为商品买卖关系，导致“见利忘义”、“舍义逐利”，甚至以此勒索病人也并不罕见。“哈尔滨天价医疗案”就是例证。开大处方、收取“红包”、点名手术、重复收费、扩大收费范围、医院将利润与科室奖金挂钩等商业化表现更是比比皆是。这似乎是一种行业的潜规则，游走其中则荣辱不分，医德不彰，纠纷滋生。

（二）交往理性的缺失造成医患沟通的隔阂

中国传统社会是一个 “生于斯、死于斯”的“乡土性”社会，其人际关系是一种以“己”为中心逐渐向外推移的“差序格局”。这种“圈子社会”中的信任是一种非理性的关系，带有浓厚的人情色彩。“中国人是把人情放在道理的上面的”（林语堂语）。然而随着人们价值观念的深刻变化、交往对象和范围的日益宽广，当代中国不再是狭小的、封闭性的“熟人社会”，而是“道德陌生者”组成的“市民社会”。恰如罗尔斯所言：我们今天不能再把人们歧异的价值追求、对于人的生活目标乃至终极关怀的不同理解看作反常或暂时、有待整合和统一的现象了，而是从此以后就应当把某种价值观念的分离看作持久和正常的状态了。

医患关系同样如此。患者就医范围的扩大，使得医患关系同样成为一种发生在互不相识却又利益攸关的陌生人之间的特殊人际关系。医患双方都会不自觉地因为陌生感而放任某些负面行为，如医生的冷淡、不尊重与患者的猜忌、怀疑等行为，即使在“圈子”内，人们之间由于利益的原因也会相互算计和彼此防范，这也造成了医患之间信任基石的坍塌与交往理性的丧失，利益交换越来越成为“人情”的首要意义，人际之间精神和情感联系的纽带也变得越来越“物化”或“异化”，不管你有没有钱或权，人们都没有安全感。对于那些毫无“关系”或经济实力不足的患者而言，他们就越来越希望能够通过一种外在的法律规范形式，以保障自己在就医过程中得到原本在诚信关系中可以轻松得到的医生出于道德义务所给予的诊疗服务。在这种氛围中，医患之间就极易产生矛盾，一旦出现问题，双方又都不讲“情面”，难于沟通，导致纠纷升级。

（三）公共理性的空场导致医患关系正义的缺位

或如麦金太尔所说，我们的社会之所以不是一个一致认同的社会，而是一个分化与冲突的社会，是因为我们“在对正义与人类其他善的关系、正义所要求的平等类型、执行正义的范围和正义考虑所与之相关的个人在没有一种上帝法则知识的情况下，正义的知识是否可能等问题上，也各执千秋。”对公平正义伦理意蕴的忽略或牺牲，造成我们面对纷争，缺乏可公度的公共理性，无法对其提供一种可普遍化的合理证明。

当前导致医患关系紧张的“看病贵”问题，实质上就是由于公共理性的缺位与公平正义的缺席导致政府责任的缺位和医院权利的越位所致。由于政府责任的缺位，医疗卫生保障事业在国家投入不足或很少的情况下为赢取更大的利润，不得不进一步扩张，以致“医疗虽然有拯救生灵的崇高目的，但医疗保健机制实际上是一种追求利润的商业活动。”缺位和越位导致医患双方权利与义务缺乏公平和对等所体现的社会正义。社会正义要求道德权利与道德义务的辩证统一。长期以来，正是强化“医”的义务而弱化“医”的权利，苛求医院履行社会福利机构的公益职责，希望医生和医院淡泊名利、无私奉献，同时又一味地泛化“患”的权利而忽略“患”的义务，助长了患者不讲道德的意识，使得医患矛盾难以得到合理解决，这种医患权利义务关系的失衡，不仅损害了公平正义的伦理理念，也诱发了医患矛盾壁垒的深层积聚，导致医患纠纷与冲突。

（四）冲突的医德原则导致医患纠纷的无为生成

“医学是一个充满了相互冲突的价值和对于价值的相互冲突的理解的地方，那些相互冲突的理解对于许许多多理性的和审慎的个人来说都是不可通约的。 ”在医学道德实践活动中，作为医德主体的医务人员，常常面临着不同道德原则相互冲突的情形，陷入错综复杂的医德原则、规范选择的“二难困境”，比如，妻子难产，患者家属拒绝在手术同意书上签字，医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后，医生宣布孕妇经抢救无效死亡；再如，患者引产大出血，尽管病人家属要求先输血救命并愿意承担一切后果，但医方仍然坚持严格按照法律规定等到血液检验完毕才能输血，结果导致患者不治而亡。这些情境的出现，“颠覆”了人们公认的道德观念和价值标准：有人认为，“命大于天，医本仁术”、“尊重生命，是医生的第一道德。无论在什么情况下，医生见死不救，都是有悖医学人文精神的。”而医院则表示“再遇类似情况仍会照样办理”。从中，我们可以引出一个令人十分困惑的问题：医生弘扬 “救死扶伤”的道德精神就要牺牲自己的利益，说不定还要承担不良后果的法律责任，拒绝救治则又要受到谴责；医院的“不近人情”却有法可依，“近乎人情”却违背法律。而这类“颠覆”性悖论动摇了人们对道德的信心，也正是医患双方对冲突的医德原则、医疗情境等理解上的分歧，使得医生和患者在这一“怪圈”的选择困境中难以作出“困境的选择”，无为地生成了医患矛盾，导致纠纷。

三

防范和化解当代中国医患纠纷，既是一个理论问题，也是一个实践问题。尽管这需要从法制法规的健全、卫生政策的调整、体制机制的创新、医德医风的建设、新闻媒介的素养等多方面审思，然从伦理文化的角度论，“道德生活有两个集中点，一个集中点存在于个人的内在生活中，另一个集中点存在于维持人类社会生活的必要性之中。从社会的角度看，最高的道德理想是公正；从个人的角度看，最高的道德理想是无私。”因此，面对医患纠纷的现代性道德文化危机，解决问题的思路理应从德性的现代重构和普遍性秩序规范建构这两种基本的思想立场出发，具体而言，至少应从如下方面切入和展开：

（一）德性的重塑：尊重生命与人格的医学人文精神

汤因比曾指出：“迄今为止，人的伦理行为的水准一直很低，丝毫没有提高。但是，技术成就的水准却急剧上升，其发展速度比有记录可查的任何时代都快。结果是技术和伦理之间的鸿沟空前增大。 这不仅是可耻的，甚至也是致命的。 ”在技术的恣意统治下，“工具理性”失去了价值理性与道德心性的导引，普遍道德的规范体系与认知方式日益与现实社会生活脱节与断裂。医学技术同样如此。医学科学无所不能的虚幻，直接导致了医患关系被简约为人与物的关系，造成了人文精神的缺失。正如希波克拉底所言：“知道患者是什么样的人，比知道他患有什么样的病更为重要。”因此，面对功利主义和相对主义的冲击，重塑尊重生命价值与人格尊严的“医乃仁术”的医学人文精神十分必要。这就要求我们要以理性对待医学技术，在技术进步与道德进步之间保持适度的张力，把握技术的“适宜性”，厘清技术“应当”的价值取向，以目的理性引领工具理性，还医学以“为人”旨向的本来面目，克服和消融医患关系物化和医疗技术异化的现象。在抵制医疗技术主义过程中，不应忽视医疗消费自主性和医德责任问题，考量这两个问题，就是看过度医疗是否对医学公益事业和人们医疗消费自主权利造成实质性及潜在性损害，处分这项责任，在一定程度上可以抵御医疗技术主义的支配和操纵。对于道德进步与技术进步出现的“二律背反”，理应在道义与功利的对立中寻求“合理的平衡”。

（二）主体的建构：医患交往的商谈（对话）原则

商谈，是哈贝马斯交往行动理论在道德领域中的具体运用。尽管哈贝马斯的商谈伦理理论自诞生以来，就一直被批判为一种“希望于交往社会的乌托邦”，但其所主张的主体间在不同道德体系、价值取向、文化理念和利益要求之间的交往实践中，通过以语言为媒介的相互沟通，要求真实、真诚、正当的平等自由对话，形成不带强制的、扭曲的交往行为的商谈或对话，致力于达成理解和一致，使共识通过理想商谈得以确立的思路，无疑有助于凸显主体间的平等意识，消除强者“压迫式”的话语霸权，打破弱者“失语式”的交谈沉默。医患关系本质上也是一种人际交往的特殊社会关系，医疗活动同样如同人类其他实践活动一样，不单是“主－客”对立性的实践活动，而且是交织着“主体－主体”关系的交互主体间的交往实践活动。因此，在医患双方的交往过程中，商谈理应成为超越医患纠纷困境，构建和谐医患关系的伦理原则和必然要求。

合理的对话应考虑如下要素：其一，创设理想的情境，即“在交互活动中，具有一定资质的行动参与者，可以从一定阶段交互活动的结构中为其自身设定一定的行为权限使其处于一定的地位，发挥一定的功能，从而在各自独立的行为主体间，达成一种行动的协调或共识。”显然，平等性是商谈对话可能性的基础。医患关系的“嵌合”及“协调”，同样需要克服 “话语霸权”或“失语沉默”，营造一种双向交流、平等自由并能为所有参与者赞同的关系，创设一种平等、尊重、理解、真诚、信任、公正的“理想话语情境”，以期实现主体间的真诚交流、真正理解、真实交融、心灵沟通和视界融合。其二，以商谈对话取代单向独白，即通过“话语论辩”的言说，正确表达对疾病的认知，切实尊重患者及其家属的期盼，充分理解患者在获益和危险之间、在关乎生命的数量和质量之间权衡的心理状态，以及医生对患者的影响作用等。其三，以有效对话促成理解共识。医患双方在态度真诚、信息真实、话语正确的基础上，通过有效的话语（言语）交往，真情交流、用心体验，获得一种“最佳的证据力量”，达成主体间理解的一致或共识，也只有在这样一种语言环境之中，才能真正实现医患关系的嵌合与和谐。

（三）公正的诉求：医患伦理公平的实现机制

伦理公平的诉求就是“要通过制度创新和氛围营造，使履行道德义务的人能够切实地获得相应的道德权利，以彻底改变将公平仅仅建立在主体是否自觉的基础之上的传统范式”，营造一种抑恶扬善的社会秩序和道德环境的运行方式。就医患伦理公平而言，同样需要机制的保障和制度的创新。

其一，建立伦理公平实现的利益均衡机制。马克思曾指出：“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关。”任何关于无功利的道德说教，只不过是“虚伪欺人的江湖话”。建立伦理公平实现的利益补偿机制，就是要在制度上作出明文规定，给予那些恪守道德规范、践行道德责任，塑造高尚精神的道德主体以精神激励和物质补偿，使他们在履行道德义务时不吃亏，在履行道德义务的同时也能享受应有道德权利。让那些甘于奉献、不图回报的道德主体在伸张社会正义，延伸道德秩序，使他人受益的同时，不致陷入“好心没好报”、“善良被欺骗”等道德悖论的怪圈。同时，在当今以利益为轴心的时代，建立冲突各方的利益表达、利益博弈、利益协调等利益均衡的社会保障机制，厘清和规约利益各方（如医、药、患、政府等）的利益边界，努力寻求各方利益的结合点和平衡点，肯定和支持正当的利益追求，纠正那些非道德、反道德的利益牟取行为，促使利益各方恪守利益边界，将其自身利益置于合理的利益限度之内，实现不同利益主体之间的良性博弈，进而实现利益冲突各方的力量制衡与利益相容，无疑是防范与应对医患纠纷的根本之道。

其二，健全道德权利义务的对等分配机制。医患双方权利与义务的对立统一，是其法律地位平等和伦理公平要求的必然体现。这就要求医患双方法定权利义务和道德责任分配时，必须通过对医患利益的法律调节，以平抑医患双方权利义务上的不平等状况，在保护医方合法权利，降低医方医疗风险，使医方免于承担不切实际的道德和法律责任的同时，至少补偿和保护那些如罗尔斯所说的“最少受惠者”（即广大患者）的合法权益，最终实现医患双方在法定权利义务的分配和道德责任的负担上达到平衡与协调。既要反对只强调医生应尽的义务，而忽视甚至排斥医生应有的权利和正当利益的做法，也要反对继续强化医生权利，而无视患者权益和医生的道德义务的做法，更要反对过分强调尊重患者的自主权利，而忽视患者应尽的义务的做法。唯有如此，才能真正走出患者权利无限的神话误区，实现医生“人”的回归，而非对医生“妖魔化”的诋毁或对医生“神”的企盼。

其三，建立健全医患纠纷处理的“第三方介入”机制，使鉴定或调解更具公正度和公信力。南京儿童医院的“徐宝宝事件”，在需要进一步反思和追究某些医护人员和医疗机构的职业道德操守的同时，再次折射了人们对医疗事故鉴定制度公正性的责难与拷问。在香港，医疗纠纷诉讼案例很少的一个重要的原因就是在纠纷处理制度中设立了一系列的缓冲机制，美国同样设立了由具有医学、法学、公共卫生管理知识的人员组成的代表监察员组织、病人代表组织和仲裁组织等的“庭外私了”机构，日本对医疗责任事故的调查也基本出现了真正独立的第三方机构。诸如此类机构设立的意义就在于通过第三方斡旋，为医患双方提供一个沟通、协商的“缓冲”平台，避免医患双方的直接冲突，弥合医患双方的信任裂隙，同时节省时间、费用和精力，从而理性、客观、公正地化解矛盾、解决纠纷。

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（责任编辑 焦德武）

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：A

：1001－862X（2013）04－0153－005

邱杰（1972—），安徽宿州人，法学博士，上海应用技术学院人文学院副教授，安徽医科大学医学人文研究中心思想政治教育专业硕士生导师。