D3淋巴结清扫术对进展期胃癌患者预后的影响研究

钟腾猛 刘庆全

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，在农村地区其发病率和死亡率均居首位。主要的治疗方法是手术，虽然目前在根治性手术和辅助治疗方面有了很大的进展，但是治疗效果并不理想，5年生存率不到50%，淋巴结转移影响到患者预后的重要因素之一［1］。尽管目前D3术式尚未列入进展期胃癌的常规术式，但关于D2和D3淋巴结清扫术治疗胃癌的研究备受关注。本研究通过选取D2和D3术式根治进展期胃癌，以及对D3术式治疗胃癌的安全性和疗效做一客观的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2003年4月－2008年9月收治并行D2或D3手术的胃癌患者96例，其中男性59例，女性37例，年龄36～78岁。采用D2术式共48例，为对照组;采用D3术式共48例，为观察组。纳入标准:术后经病理检查证实为原发性胃癌，TNM分期均为Ⅱb-Ⅲ期;术后均化疗6个疗程，化疗方案为奥沙利铂+氟尿嘧啶;均为首次手术。排除标准:因各种原因未能采用同一化疗方案化疗6个疗程者;合并其他严重内科疾病者。两组在年龄、性别、临床表现等方面经统计学分析均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均行胃癌根治术，按照日本胃癌研究协会(JRSGC)指南中要求施行。D2术式为标准根治术，进行第一、二站淋巴结的清扫，D3术式称为扩大根治术，即在D2术式基础上增加了第三站淋巴结的清扫。术后均行6个疗程的静脉化疗，病例均获随访，随访率100%，随访时间5年，总生存期为入选开始日至患者死亡或最后一次随访时间。

1.3 观察指标

观察指标:术中出血量［出血量V(ml)=1000×p1×V1/p(pl=冲洗液中血红蛋白浓度;V1=冲洗液体积;p=术前血红蛋白浓度)］，手术时间，排气时间，并发症发生率，淋巴结转移率。淋巴结清扫术后患者生活质量治疗效果评定参考Spitzer指数，即患者活动能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持5项，总分为10分，分数越高说明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

应用 SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(s)表示，两组比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，生存分析采用Log-Rank检验进行统计学分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组平均手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组术后4例出现并发症，分别为黏连性肠梗阻2例，吻合口瘘1例，应激性溃疡1例。术中出血量和术后排气时间两组比较无明显差异(P＞0.05)。观察组6例发生并发症，分别为肠梗阻2例，吻合口瘘1例，腹腔淋巴瘘3例。两组并发症发生率经统计学分析无明显差异(P＞0.05)。对照组获取淋巴结1 245枚，平均26枚/例，发生阳性转移463枚，平均10枚/例;观察组获取淋巴结2 072枚，平均43枚/例，发生阳性转移786枚，平均16枚/例，N3站淋巴结转移数122枚，两组淋巴结转移率经统计学分析无明显差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组观察指标的比较

2.2 生活质量评定

两组患者术前和术后在活动能力、日常生活、健康感受、生活感受和家庭支持方面的评分比较均无明显差异(P ＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术后生活质量情况比较(s)

表2 两组患者术后生活质量情况比较(s)

生活指标 治疗组 对照组术前 术后 术前 术后t P 1.5 ±0.3 1.6 ±0.4 1.5 ±0.3 1.7 ±0.3 1.572 ＞0.05日常生活 1.3 ±0.2 1.4±0.3 1.2±0.2 1.4±0.3 1.625 ＞0.05健康感受 0.6 ±0.1 1.4±0.2 0.6±0.2 1.5±0.3 1.351 ＞0.05生活感受 1.3 ±0.2 1.5±0.2 1.3±0.2 1.6±0.2 1.426 ＞0.05家庭支持活动能力1.8 ±0.4 1.9 ±0.2 1.8 ±0.3 1.9 ±0.3 0.892 ＞0.05

2.3 两组患者术后生存率比较

两组患者术后1～3年生存率比较均无明显差异(P＞0.05)，但4～5年生存率观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后1～5年生存率比较(例，%)

3 讨论

胃癌的治疗史可追溯到100多年前，但进展期胃癌的治疗效果并不理想，而我国胃癌患者就诊多数处于进展期，故通过手术治疗尽可能的提高治疗效果、延长生存期成为普外科医师一直面临的重要问题［2］。胃癌主要通过淋巴结转移，可呈顺序性和跳跃性转移，决定胃癌手术预后的关键是淋巴结清扫，因此系统的淋巴结清扫成为胃癌根治术必须完成的一部分，但传统的D2标准术式并不能有效提高胃癌患者的生存率，故通过扩大淋巴结清扫范围以期达到提高胃癌患者的生存率、改善预后［3］。

本研究显示由于D3术式每台手术平均取淋巴结43枚，较D2术式每台平均多17枚，为达到清扫更多淋巴结，所需手术时间同样增多，但出血量、排气时间、并发症发生率和淋巴结转移阳性率均未见明显差异，但D3术式并发症以腹腔淋巴瘘为主，主要可能是由于习惯D2术式，在行D3清扫淋巴结时不慎损伤胰腺实质或乳糜池附近小淋巴管有关，可通过熟练操作，解剖清楚，仔细分离，同时对可疑的细小淋巴管行结扎，以尽量降低并发症的发生［4］。与陈晓鹏等研究结果相同［5］，但手术切除范围一直存在争议，有研究认为广泛的淋巴结清扫并不能提高胃癌患者的生存率，即D3术式不能有效提高胃癌生存率和预后，但增加了术后并发症、病死率和住院时间等［6］。本研究认为两组患者在术后生活质量治疗效果的差异也不明显，但行D3术式根治患者4、5年生存率明显提高，故合理的淋巴结清扫范围至关重要，处于进展期的患者仅行D2术式的淋巴结清扫显然不能彻底清除转移淋巴结，增加复发几率。因此对进展期患者行D3淋巴结清扫术不仅能有效提高预后，且手术造成的创伤并不影响患者的术后的恢复和生活质量。有研究还认为对手术操作的熟练程度在一定程度上影响着淋巴结的清扫质量，手术质量的高低与预后有着必然的联系［7-10］。D3术式需在具备一定手术经验的基础上，这样才能降低因扩大手术范围而造成的手术风险，同时系统和完善地进行淋巴结清扫。传统认为仅清除阳性淋巴结(淋巴结直径＞1 cm)，对于未发现肿大淋巴结者，则不必清扫。新观点认为切除淋巴结越多(无论是阳性淋巴结、还是阴性淋巴结)，患者的生存率越高，这个观点已经被多位国内外专家所认可。因此为提高进展期胃癌患者的5年生存率，应扩大淋巴结清扫范围，由此也印证了D3淋巴结清扫术式可提高生存率，可改善预后［11-14］。

综上所述，对进展期胃癌可行D3淋巴结清扫胃癌根治术，该术式可明显提高患者远期生存率，改善预后，同时不降低患者术后生活质量。应该作为1种进展期胃癌治疗的标准术式，进行其术式的规范化，随后推广并让更多的外科医师所接受。

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