急性视网膜坏死综合征治疗的临床分析

贾彩华，白赫南，毕 燃，尹 乐 (内蒙古赤峰市第二医院眼科，内蒙古 赤峰 024000)

急性视网膜坏死综合征(ARN)是一种由疱疹病毒感染引起的以急性葡萄膜炎、玻璃体炎、以视网膜动脉为主的视网膜血管炎、融合性坏死性视网膜炎、视神经病变及视网膜脱离为特征的眼部综合征。本病主要由水痘－带状疱疹病毒引起，爆发性起病，进展迅速，是一种严重的致盲眼病。现将我院自2005年9月～2010年9月收治的15例(18眼)ARN患者的临床资料做一回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组ARN患者15例(18眼)患者，其中男9例，女6例，发病年龄 21～63岁，平均25岁，发病就诊时间2 d～5个月。其中12例单眼发病，3例双眼发病。就诊时主诉:患眼眼红、眼痛、畏光、视物模糊、眼前黑影。视力:光感1只眼，手动/眼前2只眼，指数/眼前4只眼，0.02～0.097只眼，0.1～0.33只眼，0.51只眼。6只眼眼压高。裂隙灯和眼底镜检查可见结膜睫状充血，角膜后羊脂状KP，前方Tyndoll现象阳性。前房内见浮游细胞，玻璃体尘状或絮状混浊，眼底视网膜多发白色、黄白色融合成片的棉绒状坏死灶，其周围见点状出血灶，动脉狭窄或闭塞呈结节状，可见血管鞘，其中有16只眼周边部视网膜见多发裂孔，其中10只小裂孔融合成大裂孔，并出现视网膜脱离。眼底荧光血管造影(FFA)检查表现为视网膜动脉变细，充盈迟缓，荧光素渗漏，部分管径粗细不均，呈节段状染色，静脉迂曲扩张，充盈迟缓，管壁染色，大片毛细血管无灌注区，黄斑囊样水肿，周边视网膜片状萎缩，色素沉着。眼B超检查:玻璃体腔探及中强度点状或团絮状强回声。

1.2 治疗:所有患者根据1994年美国葡萄膜炎学会执行委员会推荐的ARN临床诊断标准[1]确诊后，立即给予抗病毒药物治疗，治疗中病情难以控制，继续加重者根据病情分别联合视网膜光凝治疗或玻璃体视网膜切割术。

药物治疗:所有患者确诊后即给予阿昔洛韦静脉滴注，每次15 mg/kg，1次/8 h，治疗10～21 d，改为口服阿昔洛韦片，400～800 mg/次，5次/d，连续用药4～6周。本组病例6例(6只眼)，患者年龄45岁以上，阿昔洛韦治疗无效，高度怀疑由水痘－带状疱疹病毒引起，改用更昔洛韦，5 mg/(kg·次)，静脉滴注，2次/d，治疗3周后改为维持量5 mg/(kg·d)，静脉滴注，连用4周。另外静脉滴注此药的同时玻璃体腔内注射更昔洛韦200μg/次。激光治疗或玻璃体切割手术治疗:18只眼中有6只眼玻璃体混浊较轻，眼底可见周边网膜见小裂孔，但未发生视网膜脱离，对周边部视网膜坏死灶及裂孔边缘行预防性视网膜光凝治疗(眼底照片如图1)。光凝部位在坏死和正常视网膜交界处活动性炎性反应的后部及裂孔周围，采用多波长氩黄激光做2～3排拦截式光凝。有10只眼因视网膜有较大裂孔且有视网膜脱离(眼部B超检查如图2)，玻璃体混浊严重不消退，视网膜静脉迂曲扩张，血管旁黄白色渗出，局部视网膜前出血(眼底照片如图3)。常规行经睫状体平坦部玻璃体切割手术，术中彻底切除玻璃体及其增殖膜，对于视网膜下增殖严重者行周边部视网膜切开，清除视网膜下增殖条索，视网膜切开边缘，视网膜坏死区裂孔边缘行眼内激光光凝，其中有6只眼联合硅油填充，2只眼联合巩膜外加压环扎术，1只眼行晶体切除术。

1.3 治疗后随访:所有患者随访3个月～2年，随访时常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接眼底镜检查，必要时行眼底荧光血管造影(FFA)检查，根据病情做相应处理。

2 结果

2.1 视力:18只眼中，治疗后视力提高的15只眼(83.33%)，治疗 3个月后视力分别为:0.01者 1只眼(5.56%)，0.04～0.1者8只眼(44.44%)，0.1～0.5者 5只眼(27.78%)，0.6～0.8者3只眼(16.67%)，1只眼因病情反复，二次行玻璃体切割术，术后视力下降。

2.2 视网膜情况:随访期间，发现较早(发病1周内就诊者)，用药相对较早的有10只眼，其中有6只眼虽有视网膜小裂孔未发生视网膜脱离。行玻璃体切割术的10只眼，术后视网膜均复位，其中6只眼注入硅油的在二次手术取硅油后有2只眼发生再次视网膜脱离，经再次玻璃体切除联合巩膜外加压环扎术，2只眼视网膜均复位，但其中1只眼术后视力下降。10只眼行玻璃体切割术的眼中有1只眼形成视网膜下增殖膜，2只眼形成黄斑区视网膜前膜。

3 讨论

ARN目前普遍认为主要是由水痘－带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒感染所致，发病年龄在15～75岁之间，20岁和50岁左右为发病高峰，胡天圣教授发现，发生于年轻组的ARN多是由单纯疱疹病毒Ⅰ型引起，发生于年龄较大组的ARN多由水痘－带状疱疹病毒引起[2]。该病发病急，进展快，短时间损害视力，故早期诊断，及时有效的治疗对预后起着非常重要的作用。

图1 视网膜光凝治疗术后

图2 视网膜脱离B超

图3 玻璃体混浊严重，视网膜静脉迂曲扩张，血管旁黄白色渗出，局部视网膜前出血

ARN的诊断主要是根据其典型的临床表现，疾病早期，多视物模糊，眼前黑影，眼痛、畏光，一般无严重的中心视力下降。严重病例因视神经受累中心视力丧失。晚期并发视网膜脱离者中心视力明显下降。眼部检查可见:①周边部视网膜多发灰白色坏死病灶，边界清楚，逐渐融合，向后极部发展。②以累及视网膜小动脉为主的严重的闭塞性血管炎，血管周围有血管鞘，亦可有视网膜静脉炎或静脉周围炎，病变血管周围可见出血。③玻璃体混浊和炎性细胞浸润，病变程度随病情加重而加重，严重者引起玻璃体纤维化及牵拉性视网膜脱离。④眼前部表现:轻至中度的前葡萄膜炎反应，部分病例引起眼压升高(本组病例中有6只眼伴有眼压升高)。此点可与急性虹膜炎鉴别。ARN的治疗包括药物治疗、视网膜光凝和玻璃体切割手术治疗。药物治疗主要是抗病毒治疗，可联合用皮质类固醇、神经营养药物。目前，阿昔洛韦(ACV)是公认的首选抗病毒药物[3]。阿昔洛韦可选择性作用于疱疹病毒感染的细胞加速活动期ARN坏死病变消退，防止坏死病变范围扩大。因其对复制阶段的病毒有效，对潜伏期病毒无效，故其用药时间不少于8周[4]。本组病例6只眼(年龄均在45岁以上)在应用阿昔洛韦治疗无效情况下怀疑为带状疱疹病毒感染，改用更昔洛韦，病情逐渐好转。如果前房炎性反应明显可局部使用糖皮质激素点眼，抗病毒治疗1～2 d后全身或球旁注射糖皮质激素[5]。对于白细胞增高，以中性粒细胞增高为主的患者，不能排除细菌感染，需同时应用广谱抗生素[6]。同时应用阿司匹林抗凝治疗及血管扩张药物等辅助治疗。皮质类固醇在本病的应用尚有争议，但因其可减轻急性葡萄膜炎性反应，保护视网膜和视神经，可提高早期视力，故在抗病毒治疗的同时多联合应用皮质类固醇，但其同时亦可促进病毒生长，消弱抗病毒药物的作用[7]。本组病例18只眼均应用了泼尼松，有效地控制了葡萄膜炎反应。

分析本组病例，15例(18只眼)药物治疗过程中有16只眼发生视网膜裂孔和(或)视网膜脱离。其中6只眼仅周边视网膜有小裂孔而无视网膜脱离，对其活动性视网膜病变区域进行预防性激光光凝治疗，后期均未发生视网膜脱离。而其余10只眼因玻璃体混浊严重，视网膜裂孔较大且合并视网膜脱离，故行玻璃体视网膜手术。术中彻底清除混浊的玻璃体并剥除增殖的视网膜前膜或后膜，解除牵引，术后10只眼视网膜均复位，仅1只眼在手术取出硅油后发生网膜的再次脱离，行二次玻璃体切割术网膜复位。由此可见，ARN因玻璃体炎症导致玻璃体浓缩、机化、牵拉，视网膜坏死性炎症可致视网膜发生裂孔，裂孔断裂，形成巨大裂孔，从而发生视网膜脱离，因此在应用抗病毒药物治疗的同时，联合激光光凝或玻璃体切割手术，可控制病情发展，减少视网膜脱离的发生率，使视网膜复位率提高到77% ～91%[8]，同时能提高治疗效果，最大限度的抢救患者的视力。

[1]Holland GN.Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome.Executive Committee of the American Uveitis Society[J].Am J Ophthalmol，1994，17(5):663.

[2]杨培增.临床葡萄膜炎[M].北京:人民卫生出版社2004:610.

[3]Chan Tran TH，cassoux N.Succeessful treatment with combination of systemic antiviral drugs and intravitreal ganciclorir iniections in the management of serere necrotizing herpetic retinitis[J].Ocul Immunol Inflamm，2003，11(2):141.

[4]Figuera MS，Garabito I，Gutierrez C，et al.Famciblorir for the treatment of acute retinal necrosis syndrome[J].Am J Ophthalmol，1997，123(2):255.

[5]田 田，朱小华，唐罗生，等.急性视网膜坏死伴复杂性视网膜脱离的处理[J].国际眼科杂志，2006，6(6):1342.

[6]明 月，庞利民，吴雅臻，等.急性视网膜坏死31例临床分析[J]. 中国实用眼科杂志，2002，20(9):688－690，827.

[7]李 军，曲新英.急性视网膜坏死18例临床分析[J].中国实用眼科杂志，2009，27:1029.

[8]McDonald HR，Lews H，Kreiger AE，et al.Surgical management of retinal detachment assoiated with the acute retinal necrosis[J].Br J Ophthalmol，1991，75:455.