中分子羟乙基淀粉联合依达拉奉治疗急性脑分水岭梗死32例

赵淑芬 浙江省临安市中医院 临安 311300

脑分水岭梗死（cerebral walershecl infarction，CWI）是指发生在脑的2 支主要动脉分布区的交界处的脑梗死，在缺血性脑血管病中发病率占10%。颅脑CT 或MR 可明确显示病灶部位及范围。根据经典的Bogousslavsky 分类法，分水岭梗死分为皮质分水岭梗死、皮质下型分水岭梗死以及皮质分水岭梗死合并皮质下型分水岭梗死（即混合分水岭梗死）三类。目前认为溶栓加脑保护剂是治疗急性脑梗死的最佳方案。笔者观察上述两种药物治疗脑分水岭梗死的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008 年8 月—2011 年9 月在本院住院脑分水岭梗死患者64 例。所有病例均经颅脑CT 证实为幕上脑分水岭梗死。皮质分水岭梗死11 例，皮质下型分水岭梗死45 例，混合分水岭梗死8 例。诊断符合1995 年全国第四届脑血管疾病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点。64 例随机分为治疗组32 例，男18 例，女14 例，年龄55～86 岁，平均（71.41±11.22）岁。对照组32 例，男17 例，女15例，年龄52～83 岁，平均（70.25±10.23）岁。两组年龄、性别、治疗前病程、神经功能缺损程度、脑分水岭梗死类型差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 ①发病48h 以内；②具备急性脑梗死临床表现；③经颅脑CT 证实为（CWI）。排除脑出血、心肌梗死、恶性肿瘤、自身免疫性疾病，严重心、肝、肾功能损害及入院时合并严重的上呼吸道感染、肺炎等疾病。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组病例有低血压的均给予纠正血压，停用或减少降压药物的应用，给予抗血小板聚集，改善微循环，稳定动脉粥样斑块及神经营养等常规治疗。治疗组除给予上述常规治疗外，加用中分子羟乙基淀粉注射液500mL 静脉滴注，1 天1 次，联合依达拉奉注射液30mg，加入生理盐水100mL 中静脉滴注，30min 内滴完，1 天2 次，14 天为1 个疗程。对照组仅予依达拉奉治疗。两组均治疗1 个疗程。

2.2 观察指标 所有病例均按《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行评分[1]，日常生活活动量表评分采用Barthei 指数，治疗前及治疗7～10天后检测如血、尿常规、肝功能、血脂血糖、心电图、头颅CT。

2.3 统计学方法 应用SPSS15.0 统计软件，计量资料用（）表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验。

3 结果

3.1 疗效标准[1]基本治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0 级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3 级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分不减少或增加17%左右；恶化：功能缺损评分增加18%以上；死亡。总有效率为基本治愈+显著进步+进步。

3.2 两组神经功能缺损评分、Barthel 指数比较 治疗前两组功能缺损评分、Barthel 指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组第7 天及第14 天时功能缺损评分、Barthel 指数评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～2。

表1 两组功能缺损评分比较（） 分

表1 两组功能缺损评分比较（） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05

表2 两组治疗后Barthel 指数比较（） 分

表2 两组治疗后Barthel 指数比较（） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05

3.3 两组临床疗效比较 治疗14 天后治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较 例

3.4 不良反应 两组治疗期间均未发现明显的肝、肾功能损害及其他不良反应。

4 讨论

以往认为血液动力损害导致大脑低灌注是引起单侧脑分水岭梗死的主要原因，尤其是半卵圆中心串珠样梗死发病的主要机制[2]。也有认为微栓塞也是其发病的主要机制[3]。因此，脑分水岭梗死可能是脑低灌注和（或）微栓塞等共同作用的结果。脑分水岭梗死后局部血流量下降最严重的梗死中心区细胞迅速死亡，而其周围半暗带血流不同程度下降并引发缺血级联反应。卒中后发生的缺血再灌注损伤几乎不可避免，而缺血级联反应的每个环节都是保护性治疗的靶点[4]。其中，自由基损伤是引起水肿和神经细胞凋亡的主要原因。

中分子羟乙基淀粉治疗的可能机制：①扩充血容量，升压作用。中分子羟乙基淀粉能提高血浆胶体渗透压，起到扩充血容量，升血压作用，改善低血压和低血容量引起的脑分水岭区低灌注。②降低红细胞聚集能力[5-7]，降低血液黏稠度。由于红细胞聚集减少，血细胞压积和血液黏稠度下降，血液流变学指标得到改善，从而改善循环及微循环系统。③抗炎，减轻再灌注损伤[8]。④减少大分子渗漏作用。⑤可能对凝血机制有一定影响。另依达拉奉是新型自由基清除剂及抗氧化剂。动物实验和临床试验均表明，依达拉奉是亲脂性基团，血脑屏障的通透率为60%，可清除脑内具有高度细胞毒性的羟基基团，对脑缺血具有强大的保护作用。依达拉奉作为自由基捕获剂能抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素的生成，减少炎症介质白细胞三烯的生成，降低羟自由基的浓度，缩小缺血半暗带发展成梗死的体积，并抑制迟发性神经元死亡[10]。体内试验显示，依达拉奉还能抑制血管内皮细胞损害，抑制缺血性脑水肿，改善神经功能。此外，该药不影响凝血机制，对血液凝固、纤维蛋白溶解、血小板聚集等系统不发生作用，因此不会增加出血的风险[11]。中分子羟乙基淀粉和依达拉奉两者联合既能改善脑分岭区低灌注，改善微循环，又能降低自由基损伤，减轻脑水肿和神经细胞凋亡，从而起到了互补的作用。

本组结果显示，中分子羟乙基淀粉联合依达拉奉治疗疗急性脑分水岭梗死疗效显著，未见严重不良反应，安全性高，值得临床推广使用。

［1］田有勇，张苏明.超早期治疗急性脑梗死的有效性和安全性［J］.国外医学脑血管病分册，1998，4：209.

［2］陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

［3］Momjian-Mayor I，Baron JC.The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease［J］.Stroke，2005，36：567.

［4］聂志余.重视脑分水岭梗死［J］.中国卒中杂志.2006，147：243.

［5］Felberg RA，burgin WS，Grotta JC.Neuroprotection and the ischemic cascade［J］.CNS Spectrums，2000，5：52.

［6］王哲银，任永功，王定一，等.中分子羟乙基淀粉对血液流变学影响的临床研究［J］.中国血液流变学杂志，2005，15：357.

［7］Asskali F，Lehmann G，Forster H.Thrombelastogra-phic coagu-lation analysis following in.vitro and invivo haemodilution with hydroxyethyl starch（HES）［J］.Anasthesiol Intensi-vmed Notfallmed Schmerzther，2002，37：258.

［8］Kapiotis S，Quehenberger P，Eichler HG，et al.Effectof hydroxyethyl starch on the activity of blood coagulation and fibrinolysis in healthy volunteers：comparison with albumin［J］.Crit Care Med，1994，22：606.

［9］Kaplan SS，Park TS，Gonzales ER，et al.Hydroxyethyl starch reduces leukocyte adherence and vascu-larinjury in the newborn pig cerebral circulation after asphyxia［J］.Stroke，2000，31：2218.

［10］丁宏岩，董强.自由基清除剂依达拉奉对脑缺血的治疗作用［J］.国外医学脑血管疾病分册，2004，12（7）：491.

［11］Edaravone Acute Infarction Study Group.Effect of a novel freeradical cavenger,edaravone（MCI186），on acute brain infarction.Randomized，placeboxontrolled double blind study at multicenters［J］.Cerebrovasc，2003，15（3）：222.