不同透析模式对老年维持性血液透析患者低血压的疗效观察

解德琼，朱 磊，李 程，赵 平，张欣欣(宜宾市第二人民医院肾内科，四川宜宾 644000)

随着社会老龄化，老年血液透析患者日益增多。由于高龄患者各脏器功能减退，且尿毒症患者往往合并肾性高血压、贫血、代谢性酸中毒、各类毒素蓄积，继发各种感染，常发生尿毒症心肌病及心力衰竭，对血液透析治疗的耐受性较普通患者差，因此在血液透析过程中因血流动力学变化更易导致低血压的发生［1］，且往往药物难以纠正。尽管血液净化技术及材料在不断完善和发展，但国内外研究显示血液透析相关低血压的发生率仍为20% ～30%［2］。透析相关低血压常常导致超滤不充分，患者无法达到干体质量，增加了下一次透析过程的超滤量，将进一步加重低血压的发生风险。因此，能否有效预防血液透析患者透析相关低血压的发生，是影响老年维持性血液透析患者的透析充分性及预后的重要因素。我们观察了可调钠(钠浓度线性下降)、低温等模式联合超滤曲线等不同透析模式对高龄维持性血液透析患者透析相关低血压的疗效，以期为患者提供有效的治疗方式，改善其生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月—2013年3月我科透析室老年维持性血液透析患者80例，其中男性45例，女性35例，年龄65～92岁，平均(71.5±2.9)岁;原发病:良性肾动脉硬化34例、糖尿病肾病20例、慢性肾小球肾炎16例、梗阻性肾病7例、多囊肾3例。患者均保持摄入稳定的蛋白质［0.6 g/(kg·d)］。经伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。以随机抽样法将患者分为普通透析组(A组)、可调钠透析组(B组)、可调钠联合超率曲线组(C组)、低温可调钠联合超滤曲线组(D组)4组，每组各20例，使用普通肝素或低分子肝素抗凝。所有患者1周透析2～3次，1次4～4.5 h，日常服用药物剂量和次数不变。4组患者年龄、性别、透析年限、白蛋白水平比较，差异无统计学意义，具有可比性。病例纳入标准需符合下列之一:(1)血液透析过程中反复发生低血压;(2)血浆白蛋白水平正常而反复发生浮肿、心力衰竭，增加超滤量容易发生低血压，干体质量难以确定。病例排除标准:患者有频繁不稳定性心绞痛或经常有各种并发症而需要住院，或每次透析期间体质量增加不稳定者。

1.2 方法

所有病例均采用贝朗Dialog+血液透析机，一次性使用透析器，透析器膜面积为1.6 m2，透析液流量为500 ml/min，血流量200～250 ml/min，每次超滤率量相对恒定，碳酸氢盐透析液。透析模式:常规透析组(A组):透析液钠浓度为140 mmol/L;可调钠组(B组):透析液钠浓度由148～155 mmol/L线性下降至透析结束时的135 mmol/L;可调钠联合超滤曲线组(C组):透析液钠浓度由148～155 mmol/L线性下降至透析结束时的135 mmol/L，联合超滤曲线3;低温可调钠联合超滤曲线组(D组):透析液温度为35.5℃，透析液钠浓度由148～155 mmol/L线性下降至透析结束时的135 mmol/L，联合超滤曲线3。每例患者每种模式连续观察10次，并如实记录患者每次透析时相应症状。

1.3 观察指标

采用通用透析相关低血压诊断标准［3］:(1)平均动脉压较透析前下降30 mmHg(4 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)以上或收缩压下降至90 mmHg(12 kPa)以下;(2)收缩压突然下降40 mmHg以上，或舒张压下降 ＞20 mmHg;血压(收缩压/舒张压)＜100/40 mmHg;(3)原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上，60 min以后血压低于100/60 mmHg，并同时伴有相应症状。低血压症状包括:疲乏无力、大汗、哈欠、面色苍白、头昏及视物不清、烦躁不安、恶心、呕吐、抽搐，极少数有癫痫发作。干预措施:透析过程中禁止输血、输液，如出现低血压症状，可减少超滤或补液治疗，必要时回血。血压监测:上机前、透析每小时、下机时各测定1次，如患者不适随时监测，均采用水银汞柱式血压计反复测量2次，取均值。生化指标:每次透析前后测量患者肾功能、电解质和血常规，计算尿素氮清除率和钠清除率，记录透析前后体质量、超滤量，计算透析间期体质量增加量，记录透析间期是否口渴等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差()表示，计量资料用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异极具统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者透析前后平均动脉压变化情况

B、C、D组与A组比较，透析后患者平均动脉压增高明显(P＜0.05);B组患者血压有上升趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05);A组患者血压有下降趋势，但与本组透析前比较，差异无统计学意义(P＞0.05);C、D组患者血压变化与B组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 4组患者透析前后平均动脉压变化情况()Tab 1 Mean arterial blood pressure in four groups before and after dialysis()

表1 4组患者透析前后平均动脉压变化情况()Tab 1 Mean arterial blood pressure in four groups before and after dialysis()

注:与A组比较，*P＜0.05note:vs.group A:*P＜0.05

组别 平均动脉压/mmHg透析前 透析后A组92.2±8.9 72.2±6.5 B组 95.4±7.2 93.2±5.8*C组 94.2±9.2 93.8±7.6*D组 94.6±6.8 93.4±6.2*

2.2 4组患者平均超滤量、超滤率、透析间期体质量增长情况

4组患者平均超滤量、超滤率、透析间期体质量增长情况见表2。

表2 4组患者平均超滤量、超滤率、透析间期体质量增长情况()Tab 2 Mean ultrafiltration volume，ultrafiltration rate and weight gain during dialysis in four groups()

表2 4组患者平均超滤量、超滤率、透析间期体质量增长情况()Tab 2 Mean ultrafiltration volume，ultrafiltration rate and weight gain during dialysis in four groups()

注:与A组比较，*P＞0.05note:vs.group A:*P＜0.05

组别 透析间期体质量增长/kg 平均超滤量/ml 超滤率/(ml/h)A组3.2±0.6 2540±780 620±180 B组 3.4±0.4* 2750±850* 650±150*C组 3.6±0.5* 2720±760* 670±180*D组 3.3±0.3* 2650±820* 660±170*

2.3 4组患者发生低血压的情况

每例患者每种透析模式连续观察10次，每组共观察200例次。A组患者发生低血压78例次，占39.0%;B组为38例次，占19.0%;C组为36例次，占18.0%;D组为32例次，占16.0%。A、B组比较，差异有统计学意义(χ2=12.58，P＜0.05);A、C 组比较，差异有统计学意义(χ2=16.89，P ＜0.05);A、D 组比较，差异有统计学意义(χ2=17.64，P ＜0.05);C、D组与B组比较，低血压发生率降低，但两两比较，差异无统计学意义(χ2=0.39，P ＞0.05)，见表3。

表3 4组患者发生低血压的情况Tab 3 Incidence of hypotension in four groups

2.4 4组患者生化指标情况

4组患者透析前后血清钠浓度、肌酐、尿素氮水平组间比较，差异无统计学意义;4组患者透析前后血浆渗透浓度组间比较，差异无统汁学意义;4组患者透析前后血钠水平组间比较，差异无统计学意义;B、C、D组患者透析间期口渴感无明显加重。

3 讨论

透析相关低血压是目前肾病科医师的难题，部分患者至晚期甚至无法耐受透析，最终放弃治疗。透析低血压是最常见的透析并发症之一，研究显示低血压的发生起始因素是由于单位时间超滤率超过毛细血管再充盈率，全身有效循环血量不足，心搏出量下降。低血压的发生多与超滤率过高或透析前服用抗高血压药等有关，同时患者本身的血管调节功能下降也是重要原因，对于糖尿病肾病导致的维持性血液透析患者因其全身血管病变明显，其透析相关低血压发生更明显［4］。

透析相关低血压发生时常用的处理措施包括:减少或停止超滤，补充0.9%氯化钠注射液、高渗糖或胶体。上述措施既增加了患者的经济负担，又易造成透析、脱水不充分，体内水钠潴留，心脏负荷加重，易引发心血管系统疾病加重，已有研究证实心血管并发症是维持性血液透析患者死亡的首位原因。而增加透析液钠离子浓度虽能维持血浆渗透压恒定，提高血浆再灌注，但高钠透析可能导致顽固性高血压的发生、增加口渴感及肺水肿的发生率，患者干体质量难以控制［3］。维持性血液透析患者，尤其老年人，绝大多数合并不同程度的心血管基础病变，心脏收缩和舒张功能下降，血管弹性、顺应性下降，同时自主神经调节功能障碍，血管对加压刺激反应下降，多数患者无法耐受血液透析时血流动力学以及血浆渗透压的迅速改变，极易出现难以纠正的透析相关低血压［5］。本研究80例维持性血液透析患者平均年龄为73岁左右，原发病以高血压、糖尿病为主，在透析中往往不能耐受脱水及血流动力学变化，经常出现低血压。在研究中我们发现老年糖尿病患者比非糖尿病患者更易出现透析中低血压，可能与存在糖尿病血管并发症如严重的血管病变、自主神经调节功能受损有关。

可调钠透析是在临床工作中经常采用的一种治疗模式，是指在透析过程中实时调整透析液的钠离子浓度，使钠浓度以各种不同的曲线方式变化的透析方法。高钠透析时透析液钠离子向血液弥散，使患者血钠浓度升高，血浆晶体渗透压升高，有利于细胞内及组织间的水分向血管内转移，保持血浆容量，有利于超滤脱水［6］。可调钠透析钠线性下降曲线模式在透析结束时血钠浓度恢复透析前水平，不增加患者钠负荷，不造成透析间期体质量增长过多。超滤曲线是设置与钠浓度变化一致的超滤曲线，使患者在超滤率高的阶段用高钠透析液，血浆晶体渗透压升高，有利于超滤后血容量再充盈;当超滤率下降时，血浆钠浓度也随之降低。低温透析(34～36℃)的作用机制为通过刺激体内儿茶酚胺类物质的释放，增强心肌收缩力，使周围血管收缩，通过增加外周阻力、减少一氧化氮的合成而稳定血压［7］。一项荟萃研究表明，降低透析液温度可使患者血流动力学稳定性得到改善和显著减少透析中低血压的发生［8］。

本研究采用可调钠模式、可调钠联合超滤曲线模式、低温可调钠联合超滤曲线模式进行血液透析，结果显示这3种模式在预防老年维持性血液透析患者透析相关低血压的发生方面均优于普通血液透析，因透析低血压发生导致透析中断的现象减少，对保持透析中相对血容量稳定、保证透析充分性有较好效果，患者对脱水的耐受性改善;而透析前后患者血钠水平、透析间期体质量增加及口渴感与普通血液透析组比较，差异无统计学意义。结果证实低温可调钠联合超滤曲线透析能有效降低老年维持性血透患者低血压的发生率，值得推广应用。可调钠联合超滤曲线组以及低温可调钠联合超滤曲线低血压发生率较单纯可调钠组降低，但组间比较差异无统计学意义，可能与样本数偏少有关。

综上所述，对高龄维持性血液透析患者，特别是基础疾病为糖尿病肾病及合并心功能不稳定的患者，采取低温可调钠超滤曲线透析是行之有效的方法，值得临床推广，具有临床实用性。但目前低温与可调钠模式结合的研究多为小样本，加之各透析患者的基础疾病容量状况和心血管状况可能存在较大差异，对药物的反应不同，因此，不同形式的可调钠与低温模式对透析中低血压的作用需多中心、大样本的进一步研究，从而获得循证医学的依据。

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