31例宫颈上皮内瘤变冷刀锥切术后再次补充手术的临床分析

陶 玲，于春霞 (新疆医科大学附属肿瘤医院妇外四科，新疆 乌鲁木齐 830011)

近年来，年轻妇女宫颈上皮内瘤变(CIN)的发病率呈上升趋势。CIN是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前期病变阶段，对其早期诊断和治疗是防治宫颈癌的关键环节。宫颈锥切术在宫颈病变的诊治中居于重要地位。笔者对行冷刀宫颈锥切术(CKC)治疗后再次行补充手术的31例CIN病例进行临床分析，讨论宫颈锥切术后切缘阳性或病理升级后合适的处理方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2007年1月～2012年1月因CIN在我院行宫颈锥切术后切缘阳性或病理升级又再次手术治疗的患者31例，年龄25～57岁，平均40.58岁，全为已婚妇女。

1.2 临床诊断:所有患者宫颈锥切术前均行阴道镜下宫颈多点活检加宫颈管搔刮术/活检术，病理诊断:CINI级6例，CINⅡ级9例，CINⅢ级16例。

1.3 宫颈锥切术:31例患者首次治疗均采用冷刀锥切，切除范围:病灶外0.5 cm，锥高延伸至颈管2～2.5 cm，均在我院进行。切除宫颈送病理，3～5 d后病理回报后进行再次手术。

1.4 锥切术后病理:CINⅡ级8例，CINⅢ级10例，微小浸润癌Ial期6例，浸润癌Ib1期7例，均为鳞癌，见表1。

1.5 补充手术方式:根据首次术后病理升级或切缘阳性的诊断，1例CINⅡ级患者行CKC;7例CINⅡ级及7例CINⅢ级患者行全子宫切除术;3例CINⅢ级切缘阳性及6例宫颈微小浸润癌Ia1期患者均行扩大全子宫切除术。7例宫颈鳞癌Ib1期行广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。

表1 锥切术前术后病理对比(例)

2 结果

2.1 再次手术的原因:转入再次手术的31例患者中，锥切术后切缘阴性者24例，包括CINⅡ级8例，CINⅢ级10例，切缘阳性者7例，其中4例锥切术后病理升级，7例中2例浸润癌，锥切术后切缘状态与再治疗术后病理比较。见表2。

表2 切缘状态与再次术后病理比较［例(%)］

2.2 再次手术后的病理结果:补充手术后标本中有19例无病变 (61.29%)，8例 (25.80%)降级，4例 (12.90%)与术前病理相符，其中切缘阳性的患者术后病理3例(42.86%)相符，3例 (42.86%)降级，1例 (14.29%)均无病变，切缘阴性的1例与再次手术前病理相符(4.17%)，5例病理降级 (20.83%)。18例无残存病灶(75.00%)。7例为宫颈鳞癌Ibl期，盆腔淋巴结均无转移，两次手术后病理对比见表3。

表3 锥切术后与再手术后病理比较(例)

3 讨论

3.1 阴道镜下宫颈多点活检加颈管活检对于宫颈病变的诊断:本组资料结果显示，宫颈锥切术后病理升级有23例，占74.19%。结果证明，术前确诊需要结合合适的取材方式，准确的病理检查。笔者认为，阴道镜下多点活检加颈管活检虽可取得较高的确诊率，但也存在取材有限这一不足之限，漏诊的几率得以大大增加，所以宫颈锥切术在CIN的诊断中起着非常重要的作用和意义。

3.2 切缘阳性或病理升级后再手术的必要性:宫颈锥切术后切缘阳性的患者是否要再补充手术一直都有争议，相关报道也不多见。大部分文献资料认为，宫颈锥切术切缘是否阳性与病变残存及复发有关，切缘状况评价被看做是预测病灶残留和日后复发风险的指标［1］，同时也是再行处理的指征。国内资料Meta分析结果显示［2］，切缘阳性组锥切术后残留或复发率明显高于切缘阴性组。本资料显示，31例中术后再治疗的7例切缘阳性占22.58%(7/31)，7例切缘阳性再治疗者，术后6例有残存病灶，占85.71%(6/7)，24例切缘阴性再治疗者，术后有6例残存病灶，占25.00%(6/24)，与文献报道相近［3］，考虑原因有:①宫颈锥切术宫颈切除范围较大，此次研究中全部病例术前行宫颈管活检术，排外了宫颈管内病变，锥切前用5%的醋酸和碘溶液观察拟切除的宫颈病变范围，在病理范围外0.5～1.0 cm处环形切除宫颈;②可能存在再次手术后病理取材不到位，遗漏了残存的病变;③此次研究中初次手术后切缘阳性患者例数较少。

3.3 再次手术方式的选择:CIN切除后再次手术的指征是:①手术切缘阳性，且随访不能保证;②随访过程中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查发现异常［4］。对锥切切缘阳性处理方法现阶段意见不统一，原因在于剩余宫颈中残存病变的检出和程度无法准确预估到。笔者认为，对于宫颈锥切术后病理升级需要根据初次术后病理的具体情况，按诊治规范采用有针对性的方法进行治疗。治疗切缘阳性患者时，需要综合考虑如下这些因素，如锥切切缘CIN的程度、HPV检测的结果、年龄、生育要求、心理素质等各种因素，然后在此基础上选择正确的处理方式。本资料显示，6例微小浸润癌中，6例均未发现有残存病灶。故笔者认为，对于锥切术后发现浸润癌时，应及时治疗，锥切术后发现微小浸润癌(I Al期)及CINⅢ级(包括原位癌)，不论锥切切缘如何，进一步处理是否必要仍需探讨。虽然有研究显示宫颈锥切术、全子宫切除术治疗l Al期宫颈癌的远期预后无差异［5］。但也有人认为［6］，对于边缘为CINⅢ级者可重复锥切，但难度大，易出血恢复慢;微小浸润癌主要基于锥切病理，同时需要考虑患者的生育要求和切缘状况［7］。目前认为，对有生育要求的年纪较轻的患者，可先进行密切观察，或者是在第二次锥切术后再决定具体的处理方式，对待已完成生育的妇女或合并其他妇科病者，通常情况下建议行子宫切除术，以最大程度地减少复发或发生浸润癌。另外有研究表明［8］，采用HPV—DNA检测来预测或监测有无残存CIN，协助确定是否需要进一步处理。

宫颈冷刀锥切术后病理结果显示为浸润癌者需要补充手术治疗，但对锥切术后切缘阳性或高级别CIN患者的再处理还有待于将来进行进一步的研究。

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