重症颅脑损伤合并消化道出血临床研究

任连宝

消化道出血是重型颅脑损伤的常见并发症，一旦发生，病情凶险，常常危急患者生命。病死率高达30% ～50%［1，2］，且出血量直接影响着疾病的严重程度［3］，使治疗矛盾，护理繁杂，致残率高，严重影响患者的生存质量和预后。如何有效预防和治疗重症颅脑损伤后消化道出血对病人造成的危害，是抢救重型颅脑损伤患者生命的重要因素之一［4］。本文通过回顾性分析2003年9月至2012年9月我院收治的82例重型颅脑损伤患者的临床资料，探讨重症颅脑损伤合并消化道出血发生的危险因素和防治措施，为临床预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2003年9月至2012年9月我院治疗的经CT或MRI影像学检查确诊的420例重症颅脑损伤患者，男274例，女146例;年龄43～71岁，平均年龄(57±9)岁;硬膜下血肿89例，硬膜外血肿51例，脑挫裂伤46，颅内血肿94例，颅骨骨折70例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿49例，脑挫裂伤合并脑内血肿21例。

1．2 方法 回顾性分析治疗的经CT或MRI影像学检查确诊的420例重症颅脑损伤患者

1．3 入选标准 通过伤后3～6 d出现呕血、便血、持续黑便、血红蛋白下降、甚至出血性休克的症状;胃管内抽出咖啡样及鲜红色血液，呕血或大便隐血试验阳性等检查确诊为急性上消化道出血患者82例。所有患者格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)评分均≤8分，近3周内未服用非甾体类易引起消化道出血的药物，入院时无呕血、黑便，大便潜血实验阴性，排除既往有消化道疾病、肝病和血液病等病史以及有其他系统脏器重要损伤的患者。

1．4 统计学分析 应用SPSS 16．0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 重症颅脑损伤后合并消化道出血的发生率与颅脑损伤病情程度的关系 重症颅脑损伤GCS评分≤3分的患者消化道出血的发生率明显高于其他患者(P＜0．05)。不同阶段GCS评分的患者相比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 重症颅脑损伤后合并消化道出血的发生率与颅脑损伤病情程度的关系

2．2 颅脑损伤相关临床表现与上消化道出血发生率的关系发生代谢性酸中毒、电解质紊乱、血糖浓度＞8 mmol/L、肾脏衰竭、做过开颅手术和有低氧血症的患者出血消化道出血的几率明显高于未发生的患者(P＜0．05)。见表2。

表2 颅脑损伤相关临床表现与上消化道出血发生率的关系

2．3 预后 本组82例发生重症颅脑损伤合并消化道出血的患者中，41例恢复良好，13例中重残，死亡28例，病死率34．15%。

3 讨论

重症颅脑损伤后消化道出血是由于严重创伤导致应激性溃疡而发生的出血［5］，其机制可能为严重损伤后机体处于应激状态，造成神经体液调节与内分泌功能失调，交感神经兴奋，肾上腺皮质激素和ACTH等物质大量释放，胃黏膜下微循环障碍致胃黏膜缺血、屏障被破坏、氢离子反向弥散、胃液分泌增多，可造成胃黏膜自身消化，出现弥漫性胃黏膜糜烂和广泛出血［6］，病死率高，致残率高，严重威胁着患者的生命健康和预后。出血大多发生在颅脑损伤后的7 d内，最短可在数小时内发生。一旦发生消化道出血，由于患者病情多数严重，大多处于昏迷状态，不易察觉，因此防止病情进一步恶化、早期发现、早期治疗对患者的预后非常重要。通过对胃液、呕吐物和大便做潜血实验有助于诊断。在临床治疗重症颅脑损伤的过程中，医护工作者要密切观察，对可能诱发消化道出血的化验指标和临床表现要随时关注，时常抽吸胃管，警惕消化道出血的发生［7］。

本研究结果显示，重症颅脑损伤GCS评分≤3分的患者消化道出血的发生率明显高于其他患者，说明消化道出血的发生率与疾病的严重程度呈正相关。不同阶段GCS评分的患者相比较，差异有统计学意义(P＞0．05)，这与文献报道基本一致［8］;发生代谢性酸中毒、电解质紊乱、血糖浓度＞8 mmol/L、肾脏衰竭、做过开颅手术和有低氧血症的患者出血消化道出血的几率明显高于未发生的患者，差异有统计学意义(P＜0．05)。

对重症颅脑损伤的患者，基础治疗也同样重要，主要包括:保持呼吸道通畅，降颅压及保护脑细胞，预防和积极治疗应激性溃疡，早期抗胃酸，必要时胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，营养支持，监测生命体征，防止肺部及泌尿系感染，皮肤、口腔护理，高压氧治疗及功能恢复训练等［9］。

综上所述，对于急性重型颅脑损伤的患者要积极治疗原发病，采用合理的综合治疗方法，早期诊断，密切观察，早期预防，警惕消化道出血的发生，对于提高治疗成功率，降低病死率及伤残率，提高患者的生活质量、改善患者预后具有重要作用［10］。

1 J Norton L，Greer J，Eiseman B，et al．Gastric secretery response tohead injury．Arch Surg，1970，101:200．

2 Kamada T，Fusamoto H，Kawano S，et al．Gastrointestinal bleeding following head injury:a clinical study of 433 cases．J Trauma，1977，17:44．

3 马厚志，童永斌．对外伤性进展型颅内血肿118例临床分析．西南军医，2007，9:74．

4 张志宏，李克民，许海雄．重症颅脑损伤合并消化道出血临床研究．中国社区医师，2010，12:38-39．

5 李智超，魏少伟，赵博．颅脑损伤并发上消化道出血267例原因分析与防治．中国实用神经疾病杂志，2011，14:47-48．

6 翟忠太．重型颅脑损伤后并发上消化道出血的危险因素分析．中西医结合心脑血管病杂志，2008，6:627-628．

7 李洋．重度颅脑损伤后消化道出血的防治．中国实用神经疾病杂志，2008，11:97．

8 Hatton J，Lu WY，Rhoney DH，et al．A step-wise proto-col for stress under prophylaxis in the neurosurgical in-tensive care unit．Surg Neurol，1996，46:493．

9 杨医通．重型颅脑损伤的诊治体会．河北医药，2010，32:1772-1773．

10 贺文选，杨利军，赵金龙．急性重型颅脑损伤救治体会．河北医药，2012，34:1526-1527．