脾动脉栓塞治疗脾功能亢进效果分析

廖博贤 陈海燕 成亦学

脾脏在人体内起着很重要的作用，它既是一个免疫器官，也起着促进髓外造血，灭活衰老细胞的功能，还能调节门脉压。过去采用外科切脾，将导致激素缺乏淋巴细胞核巨噬细胞吞噬清除作用下降，IgM减少使静脉来的抗原不能形成抗体，故易产生脾切除后的严重感染［1］。脾部分栓塞术是采用seldinger’s法经皮股动脉穿刺插管，将导管准确的置入脾动脉的分支，并用明胶海绵块，每块缓慢的漂浮进入脾脏的供血动脉内部，阻断部分脾脏的血供使脾部分区域梗死机化，产生脾切除效应。笔者对2005年4月至2011年9月收治的肝硬化并脾亢患者25例采用脾栓塞术治疗，效果显著，分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2005年4月至2011年9月收治的肝硬化并脾亢患者25例，所有患者均经实验室、骨髓、影像学检查确诊。术前肝功能分级(1983年武汉会议标准)［2］:25例患者均诊断为“肝炎后肝硬化，脾功能亢进”;男19例，女6例，年龄15～72岁，平均年龄(45．6±2．7)岁。Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例。合并消化道出血15例，皮肤黏膜有出血倾向13例;单纯腹水9例，腹水并胸水3例。术前B超或CT检查提示“脾大”，脾脏肋下 4．5 ～10．5 cm，平均(5．6 ±1．1)cm。术前均有三系减少，其中白细胞最低为1．5×109/L，血小板最低为6×109/L。

1．2 纳入标准 肝硬化、门静脉高压所致的脾功能亢进。

1．3 排除标准 脓毒血症为绝对禁忌，巨大脾、严重黄疸、大量腹水为相对禁忌证。

1．4 方法

1．4．1 手术目的:①解决脾动脉亢进;②缓解脾大;③降低门静脉压力;④预防食管胃底曲张静脉破裂出血;

1．4．2 具体操作方法:使用菲利浦800MA数字减影系统，采用seldeinger’s方法行腹腔动脉造影，经股动脉穿刺插管，将5F的泰尔茂RH或Cobra导管插至脾动脉进行造影，显示脾动脉走向及分支情况，见脾动脉增粗、迂曲，将导管尽可能超选择到脾脏中下极的脾段动脉，将无菌的明胶海绵颗粒(2 mm×2 mm×2 mm)与适量造影剂碘海醇混合后，超选择至脾动脉上极用明胶海绵碎片行部分栓塞，观察血流速度减慢情况，至血流减慢或出现造影剂反流即停止，再次脾动脉造影示栓塞情况，栓塞面积控制在60% ～70%。术后观察白细胞及PIT情况，大部分术后白细胞及PIT均可升高到正常范围。术后使用抗生素7 d以预防感染。

1．5 观察指标 检查手术前、手术3、7、30 d后患者血常规，同时观察患者临床症状及脾脏大小改变，并记录术后不良反应。

1．6统计学分析应用SPSS 17．0统计软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 外周血细胞的改变情况 25例患者中，脾栓塞面积在50% ～60%19例，70% ～80%4例，30% ～40%2例。术后白细胞、血小板计数均较术前明显上升(P＜0．01)，红细胞计数无明显变化(P ＞0．05)。见表1。

表1PSE前后血小板、白细胞、血红蛋白的变化n=25，±s

表1PSE前后血小板、白细胞、血红蛋白的变化n=25，±s

注:与术前比较，*P ＜0．01

项目 术前 术后1～3 d 4～7 d 7～14 d 30 d 后血小板(×109/L) 59±32 113±72* 202±156*242±135 298±192白细胞(×109/L) 3．4 ±1．6 12．1 ±6．1* 11．0 ±4．7* 9．0 ±3．0* 7．0 ±3．3*血红蛋白(g/L)96±27 101±25 97±23 97±18 100±18

2．2 脾脏变化情况 术后25例CT示脾脏体积均缩小。术后脾最大长径、脾脏厚度、门脉等明显小于手术前，且差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 PSE前后脾大小及门脉改变情况

2．3 术后反应及并发症 不良反应主要为发热和腹痛，对症处理后缓解。全组病例均有上腹部疼痛、发热，体温37．5～38．5℃，术后1～3 d出现，3～5 d恢复正常，严重者需镇痛治疗，消化道出血1例，中等量腹水1例。未出现脾脓肿，胰腺炎，肝肾功能衰竭等严重并发症。

3 讨论

脾亢最棘手的并发症是血三系细胞减少，从而加重感染和上消化道出血。上消化道大出血的原因主要有三方面:(1)门静脉高压致食管-胃底静脉曲张;(2)脾肿大脾亢致血小板减小，凝血功能下降;(3)肝硬化肝功能差合成凝血因子障碍，凝血功能下降［3］。既往内科治疗脾亢几乎无效，多主张脾切除。但脾切除后，因血小板数目的急骤上升、免疫功能下降、肝和骨髓内脂质贮积的加快，从而发生血栓形成或栓塞、败血症、肝进行性肿大等严重并发症［4］。部分性脾动脉栓塞可以保留脾脏的功能，同时能使:(1)部分性脾梗死，脾脏缩小，从而使血小板、红细胞、白细胞数目回升，凝血功能好转;(2)脾动脉血流减少，门静脉压力降低，食管-胃底静脉曲张减轻，降低上消化道大出血危险性［5］。

3．1 置管和选择性腹腔动脉造影 从股动脉穿刺置入导管，在X线透视下，将导管送至腹腔动脉，然后以6 ml/s的速度注入造影剂，同时快速连续摄片做腹腔动脉造影，作为选择栓塞材料和判断栓塞范围的依据，同时观察肝脏及胃左、胃十二指肠动脉的走向分布。

3．2 超选择性脾动脉插管 根据腹腔动脉造影片，明确脾动脉走向和分支后，借助X线透视将导管选择性插入脾动脉。根据栓塞范围决定导管置入脾动脉的深度。

3．3 栓塞 (1)栓塞材料:包括吸收性明胶海绵、硅橡胶、不锈钢圈、组织粘合剂IBC、无水乙醇、自凝血块等。其中最常用的为吸收性明胶海绵，通常在使用前把它剪成1 mm3大小的微粒，泡在含有抗生素的生理盐水之中［6］。(2)栓塞途径:将栓塞材料用注射器经导管注入脾动脉阻断脾动脉血流，当栓塞达到需要的程度即停止注入栓塞剂，根据脾动脉栓塞的部位和栓塞范围的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾动脉主干栓塞及部分脾栓塞3种［7］。①全脾栓塞。采用较小体积的栓塞材料将脾动脉所有分支栓塞称为全脾栓塞。除偶用于脾脏恶性肿瘤外，基本上被放弃。②脾动脉主干栓塞。用带有可分离囊的导管或大体积的栓塞材料(如不锈钢圈)栓塞脾动脉主干可减少脾脏血流，由于该法可迅速出现侧支循环，脾脏常不发生梗死，并发症少。③部分脾栓塞。用小体积的栓塞材料，经导管注入到脾动脉，随血循环流至脾动脉远端小分支，阻塞部分脾实质血流，常为20%～70%，同时保留部分正常脾组织，由于该法可达到栓塞的目的，术后并发症少，又可重复进行栓塞，是治疗脾功能亢进最好的栓塞方法［8］。

3．4 注意事项 (1)脾动脉栓塞术并不是栓塞脾主动脉，而是选择性栓塞脾动脉的分支，所以，该手术不会造成整个脾脏缺血坏死，而是使其部分坏死。(2)肝硬化的患者往往伴有脾功能亢进。正常脾脏可以清除血液中的细菌、衰老细胞等有害物质，但脾功能亢进时，它会连血液中的正常细胞都一并清除［9］。所以，栓塞脾动脉分支使部分脾脏坏死，是目前创伤和风险相对较小的一种治疗方式。(3)栓塞后，患者的贫血会得到改善，这为后续的治疗能打下一个良好的基础。(4)栓塞后，患者可能会出现腹痛，发热等症状。这些都是正常的术后并发症。

本研究结果表明肝硬化并发脾功能亢进选择脾动脉栓塞术治疗效果显著，但是在脾动脉栓塞术操作过程中应对栓塞材料和判断栓塞范围进行判断，首先应进行置管和选择性腹腔动脉造影，从股动脉穿刺置入导管，在X线透视下，将导管送至腹腔动脉，然后以6 ml/s的速度注入造影剂，同时快速连续摄片做腹腔动脉造影，作为选择栓塞材料和判断栓塞范围的依据，同时观察肝脏及胃左、胃十二指肠动脉的走向分布。根据腹腔动脉造影片，明确脾动脉走向和分支后，借助X线透视将导管选择性插入脾动脉。根据栓塞范围决定导管置入脾动脉的深度［10］。介入部分脾栓塞术主要用于肝硬化门脉高压引起的脾肿大，脾功能亢进，传统的方法是外科手术切除脾脏，而部分脾栓塞术既能消除脾亢，又保留脾脏免疫功能，具有创伤小，恢复快，费用少的优点，特别适用于不能耐受外科手术者，目前已有取代外科手术趋势［11，12］。

研究中采用部分脾栓塞术后并发症少，又可重复进行栓塞，是治疗脾功能亢进最好的栓塞方法。但要密切注意术中并发症，主要是穿刺部位血肿，常因穿刺技术不佳和(或)拔管后止血不彻底所致。总之，对肝硬化合并门脉高压、脾亢患者实施PSE治疗，血细胞数值有不同程度升高，达到了治疗脾亢的目的，降低门脉压力，消化道出血机会减少，提高了生存质量。20世纪90年代以来，经导管部分性脾动脉栓塞术开始用于临床治疗脾亢。部分性脾动脉栓塞术同时适用于原发性和继发性脾亢的治疗，而且疗效和并发症均优于脾切除，值得进一步在我院推广。

1 Pinto AG，Namyslowski J，Pandya P．Severe thrombocytopenia due to hypersplenism successfully treated with partial splenic embolization in preoperative management．South Med J，2005，98:48-83．

2 Amin MA，Gendy MM，Dawoud IE，et al．Partial splenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic patients．World J Surg，2009，33:1702-1710．

3 Wang HY，Shih SC，Lin SC，et al．Partial splenic embolization:12-month hematological effects and complications．Epatogastroenterology，2008，55:1838-1842．

4 陆建东，茅旭平，徐向荣，等．部分脾动脉栓塞治疗肝硬化脾功能亢进临床分析．现代医药卫生，2008，24:174-175．

5 张新元，耿惠杰，王宝才，等．肝硬化部分脾栓塞术后的并发症及预防措施．河北医药，2009，31:2555-2556．

6 谭跃，赵胜利，姚清深，等．脾栓塞在肝硬化中应用效果观察．广西医学，2001，23:562-564．

7 陆玮主编．内科学新理论与新技术．第1版．上海:上海科学教育出版社，1995．27．

8 单鸿，罗鹏飞，李彦豪主编．临床介入诊疗学．第1版．广州:广东科技出版社，1997．213．

9 梅雀林，李彦豪，陈勇．部分性脾动脉栓塞的质量控制．中华放射学杂志，1998，32:776-779．

10 吕云福．肝硬化门静脉高压性脾肿大并发脾功能亢进的特点及临床意义．世界华人消化杂志，2009，17:2969-2971．

11 王彦威，姜如同，杨茂林，等．肝癌患者脾脏免疫状态的研究．中国肿瘤临床，1997，24:751．

12 乐杰主编．妇产科学．第6版．北京:人民卫生出版社，2004．256．