8岁以上儿童髋关节发育不良的手术治疗

许瑞江

8岁以上儿童髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)系因其髋臼塑形能力有限，手术疗效往往欠佳，同时也容易发生髋关节僵硬、再脱位及股骨头缺血性坏死等并发症，目前治疗方法选择仍存争议。文献［1-3］认为，对于双侧髋关节受累者，尤其在无假臼形成的情况下，一般不主张复位治疗;对于单髋受累者，通过手术增加髋臼对股骨头的覆盖，使股骨头关节面的单位面积所受压力减少，可起到预防或延缓骨性关节炎的作用，通常考虑手术治疗。一般认为，该年龄段的患者因耻骨联合旋转作用受限，常规的Salter 骨盆截骨已经很难使股骨头获得满意的覆盖，必须在Salter 骨盆截骨的基础上增加坐骨及耻骨截骨，通常称为骨盆三联截骨，才能使髋臼得到有效地旋转，使股骨头覆盖良好［4］。但近年来，有学者报道采用相对简单的Pemberton 和Dega 髋臼成形术、Staheli 髋臼延伸术［5-7］，也可以获得较为满意的临床效果。现将适用于8岁以上儿童髋关节发育不良的常用手术方法介绍如下。

1 骨盆三联截骨术

对于股骨头与髋臼基本对称的髋关节，可选择改变髋臼方向的骨盆三联截骨术，这一术式最早由Steel 报道［4］。由于切断髂骨、耻骨及坐骨，使髋臼完全游离，允许髋臼有更大的活动度，增加了髋臼软骨对股骨头前侧及外侧的覆盖，因此它是一种髋臼重建手术，在不减少髋臼容量的同时获得一个比较稳定的髋关节［8］。

Steel 三联截骨术要点:(1)先取仰卧位，患侧屈髋屈膝90°，保持髋关节内收、外展和旋转中立位，在臀后垂直于股骨干纵轴的横切口暴露坐骨支，截骨线在垂直坐骨支的方向上向外、向后倾斜45°，将坐骨支完全截断。(2)改为侧仰卧位，做髋部前方切口，分离耻骨支并行截骨，截骨方向为从前外向后内侧，与矢状面保持15°将耻骨上支截断。(3)按Salter 所描述的方法完成髂骨截骨;对于股骨头半脱位或全脱位，应切开关节囊，清理髋臼内软组织，复位后紧缩缝合关节囊。(4)通过手巾钳夹住髂前下棘，将髋臼旋转到理想位置，再从髂嵴取三角形骨块嵌入截骨间隙，之后采用2 枚螺纹针将骨块与髂骨内板固定。

由于Steel 骨盆三联截骨需要变换体位，通过第2个切口进行截骨，所以许多外科医师改用腹股沟内侧横切口入路进行耻骨和坐骨截骨，避免了术中更换体位。Peters 等［9］报道，采用腹股沟横切口进行坐骨及耻骨上支截骨，切除了坐骨约1 cm 骨块，能够增加髋臼的移位和旋转角度。Tönnis 等［10］采用骨盆三联截骨术，与Steel 术式相比，截断的坐骨位置更靠近髋臼，使骨块移动后仍然具有良好的接触，可减少假关节形成的机会。Vukasinovic 等［11］报道，骨盆三联截骨并发症发生率高达13.1%，包括截骨部位骨不连、腓总神经麻痹等。Ganz 等［12］设计了一种3个平面的髋臼周围截骨，只需一个手术切口入路，实现了几个方向，尤其是内侧面和外侧面的大幅度矫正，保留髋臼的血运及半侧骨盆后侧柱力学上的完整性，允许患者早期拄拐下地活动。由于未改变骨盆完整性，不影响女性产道分娩。

2 Pemberton 和Dega 髋臼成形术

对于髋臼相对较大、股骨头相对较小的髋关节，适合选择Pemberton 和Dega 截骨术。Pemberton 截骨术的原理是通过髋臼Y 形软骨作为绞链改变髋臼对股骨头的覆盖，优点是骨盆截骨崁入的骨块不需要内固定，可避免二次手术［13］。手术的先决条件是髋关节同心圆复位及髋臼仍然有再塑形能力，因此患者年龄一般要求在8岁以下。Perlik 等［14］为了扩大年龄的适应证，采用Pemberton 和Salter 骨盆截骨的联合术式，称为Pember-Sal 骨盆截骨术。截骨从髂前下棘上方开始，经过髋臼Y 形软骨直到坐骨体，通过坐骨体青枝骨折作为绞链来改变髋臼对股骨头的覆盖。这一术式适用于髋臼软骨已闭合的患者，尤其是8岁以上的患者。Bursali 等［15］采用这一术式治疗患者的最大年龄为14岁，临床疗效满意率达76%。

Dega 截骨术于1969年由Dega［16］所报道，早期用于治疗脑瘫性髋关节脱位，因该手术可改善髋臼的前方、外侧及后侧的覆盖，而且手术简单、创伤小，近年来越来越多地被用于治疗发育性髋关节脱位。Dega 截骨术类似于Pemberton 截骨术，属于骨盆不完全截骨，通过Y 形软骨上方的髂骨不全骨折作为铰链来改变髋臼的形状和方向，其操作要点如下:(1)采用髋关节Bikini 切口入路，先松解髂腰肌腱后切开髋关节，清理髋臼内软组织，然后进行股骨近端截骨，矫正过大的颈干角及前倾角，将髋关节复位并缝合关节囊后再进行Dega 骨盆截骨;(2)显露髂骨内外板，采用小骨刀在髋臼上缘约1.0 cm 处沿髋臼边缘自髂前下棘到离坐骨大切迹约1.0 cm 做弧形髂骨外板截骨，然后用直骨刀进行髂骨内外板截骨;(3)将截骨远端向前、向下和向外翻转，矫正髋臼发育不良，将股骨短缩的骨块形成两个三角形骨块嵌入截骨间隙。由于通过髋臼上缘截骨，其截骨远端的翻转靠髂骨不全骨折，不受髋臼Y 形软骨闭合的影响，所以手术年龄可以为8岁以上。Grudziak等［6］应用该法治疗15岁的患者，获得了满意疗效。基于Pemberton 和Dega 两种手术均改变髋臼的形状，因而属于髋臼成形手术。这两种手术由于术中可以同时进行股骨近端短缩、旋转及内翻截骨，所以对于完全脱位的髋关节，术后股骨头可以获得良好的髋臼软骨覆盖。

3 Chiari 骨盆内移截骨及Staheli 髋臼延伸术

对于股骨头较大、髋臼相对较小者，需要选择扩大髋臼容积的手术，通常选用Chiari 骨盆内移截骨［17］及Staheli 髋臼延伸术［18］。这一类手术所增加的髋臼覆盖不是关节软骨，而是关节囊所形成的纤维软骨，因此实际上是一种补救性手术。Chiari 骨盆截骨术通过骨盆截骨远端内移，使髋臼加深，截骨部位下方的髂骨和股骨头一起内移，把股骨头置于髂骨松质骨下方，增加股骨头前外侧的覆盖，使近端截骨面变成顶壁，关节囊置于顶壁与股骨头之间。由于骨盆内移截骨术造成骨盆内径变小，影响女性的生育，近年来应用有所减少，一般只用于10岁以上髋臼严重发育不良、无法采用其他手术方法者。Karami 等［19］行Chiari 骨盆内移截骨术20例，其中优11例，良8例。Ito 等［20］采用该法治疗163例173个髋关节，随访20年，72%获得满意疗效。

Staheli 髋臼延伸术是一种槽式髋臼扩大手术，在髋臼的边缘进行开槽，开槽的下方是关节软骨，其顶部为松质骨，槽的深度约1.0 cm，宽度约0.5 cm。根据术前X 线片上的CE 角，通过植骨来延伸髋臼对股骨头的覆盖，一般以髋臼指数35°为髋臼延伸的宽度。Xu 等［7］为了实现股骨头中心性复位，对于半脱位的髋关节行切开复位，紧缩关节囊后再进行髋臼延伸(图1);对于完全脱位的髋关节，增加了股骨短缩截骨，股骨颈前倾角明显增大者还增加股骨旋转截骨手术(图2)。通过术后平均8年的随访，患者疼痛症状完全消失，髋关节活动无受限，临床优良率达89%。Su 等［21］应用该术式治疗15例青少年病例，术后疼痛症状全部消失。Pompe 等［22］应用该术式治疗12例成人病例，也获得同样满意的疗效。Hirose 等［23］治疗28个髋关节，平均手术年龄34岁，随诊20年以上，术前疼痛症状均得到缓解。

图1 Staheli 髋臼延伸术治疗双侧髋关节半脱位X 线片

综上所述，对于8岁以上儿童发育性髋关节发育不良，应根据髋关节的病理变化及术者本人的临床经验，选择相应的手术方法，可以最大限度地提高手术疗效。对于股骨头与髋臼基本对称的髋关节，适合选择改变髋臼方向的Steel、Tönnis 骨盆三联截骨术和Ganz 髋臼周围截骨术，但这一类手术创伤相对较大。另外，髋臼过度外旋可造成髋臼后倾，引起髋臼盂唇和关节软骨磨损，有可能早期发生骨性关节炎。对于髋臼相对较大、股骨头相对较小的髋关节，适合选择Pemberton 和Dega 髋臼成形术，这一类手术由于可以同时进行股骨短缩、旋转和内翻截骨，同样可以获得良好的股骨头覆盖。对于股骨头相对较大，髋臼相对较小的髋关节，适合选择扩大髋臼容积的Chiari 骨盆内移截骨术和Staheli 髋臼延伸术，这一类手术损伤相对较小，对缓解髋关节疼痛效果满意，为成年后期进行髋关节置换创造了有利条件。

A.术前;B.髋关节切开复位及股骨截骨钢板固定、髋臼延伸术后4 月;C.术后10年，左侧髋臼覆盖满意

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