育龄女性输卵管积水的处理

孙 旸，侯海燕，兰晓霞，梁 婧 综述 陈亚琼 审校

输卵管积水是输卵管性不孕的重要原因，特别在育龄女性中发病率呈上升趋势，故越来越受到患者及临床医师的高度重视。输卵管积水是由于盆腔感染导致盆腔内组织粘连，输卵管远端堵塞，使管腔浆液性渗出物逐渐积留于输卵管腔内而形成的［1］。发生输卵管炎后或因粘连闭锁，黏膜细胞的分泌液积聚于管腔内;或因输卵管炎发生峡部及伞端粘连，阻塞后形成积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后，最终成为水样液体。虽然多种治疗手段可以有效地处理输卵管积水，但是由于均有优缺点，再加之患者病变程度存在差异，个体化治疗显得尤为重要。因此，笔者主要将临床常见的输卵管积水处理方法进行综述，为规范化、个体化、人性化、微创化治疗提供较为理想的治疗思路。

1 输卵管状态分期

根据1990 年美国生殖学会对输卵管盆腔病变进行分度［2］:(1)轻度:输卵管积水直径＜1.5 cm，或无积水，输卵管伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前子宫输卵管造影(hysterosalpingogr aphy，HSG)形态正常;(2)中度:输卵管积水直径1.5 ～3.0 cm，伞的结构需要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子宫直肠陷凹有少许粘连，术前HSG 正常形态丧失;(3)重度:输卵管积水直径＞3.0 cm，伞端闭锁，不可见，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认。

2 常用治疗方法

2.1 手术治疗 输卵管积水多来源于因炎性反应致输卵管远端阻塞，即壶腹部和伞端的粘连和阻塞。其手术治疗方法包括输卵管粘连松解术、输卵管壶腹部造口术、输卵管伞端造口术、输卵管切除术、输卵管结扎术。目前上述治疗均可采用腹腔镜下的治疗手段加以实施。其优点是手术时间短、创伤小、恢复快、粘连少、输卵管疏通成功率高，同时具有较高的受孕率和较低的异位妊娠率。经Meta 分析，腹腔镜和开腹手术治疗输卵管远端阻塞效果没有统计学差别，基于患者住院天数及创伤程度的比较，腹腔镜手术更受到推崇［3］。宫腹腔镜联合检查不仅能明确诊断，还能同时根据镜下情况进行手术［4］，临床应用非常广泛。具体术式各家有所争议，目前认为，输卵管切除术及结扎术对卵巢血供的影响较大，造口术后宫外孕的发生率提高。英国谢菲尔德一家教学医院妇产科Tin－Chiu Li 教授［3］经过多年的生殖手术研究，建议对于远端输卵管疾患的治疗应先选择腹腔镜下的输卵管造口术，其次是输卵管切除术，之后是输卵管近端栓塞术，很少使用宫腔镜输卵管栓塞及超声引导下的输卵管抽吸术。因此，认为输卵管积水的处理方式应结合输卵管功能、管壁破坏程度和周围粘连状况等因素考虑，在保护卵巢血供基础上选择手术方式。

2.2 超声穿刺介入治疗 随着阴道B 超的改进和专用穿刺导向器、穿刺针的应用，阴道B 超引导下的介入治疗变得越来越简单和安全，在妇产科应用十分广泛。输卵管积水时超声显示为形似腊肠或曲颈瓶状，壁薄而光滑，内为无回声，可有分隔，透声好，后壁回声增强，边界清晰。绝大多数穿刺抽液后应用甲硝唑冲洗囊腔，再注入抗菌素保留，应用α 糜蛋白酶和地塞米松溶解纤维蛋白，促进炎性反应消退及输卵管再通，并可使黏稠脓液变稀薄，有利于再次穿刺抽吸［5］，但存在再次积水发生的可能。为解决这个问题，也可使用95%乙醇注入囊腔，使囊壁硬化，达到治疗的目的，减少复发，特别是在IVF－ET 前该方法治疗效果理想［6－9］。

2.3 栓塞治疗 输卵管栓塞治疗由于腹腔镜下输卵管近端结扎可以达到和输卵管切除相当的效果，然而腹腔镜手术仍花费较高，且存在麻醉风险。近年很多临床工作者开始尝试一种简单便捷的输卵管阻塞方法，即宫腔镜下输卵管置入Essure 节育器。Essure 于2002 年经美国食品和药物管理局批准投入临床使用，这一类似螺旋弹圈的永久性避孕器由镍钛合金和不锈钢制造成，直径为2 mm，长度为40 mm，其中包含的涤纶纤维可以引发局部炎性反应，从而引起输卵管近端纤维化，达到输卵管近端梗阻的效果。Essure 的放置通常在门诊宫腔镜的帮助下进行，整个过程持续5 ～8 min，术后观察30 ～60 min 即可离开。术后3 个月，可行HSG 查看输卵管阻塞的效果。自2005 年Rosenfield［10］发表了首例Essure 治疗输卵管积水的文章后，国际上很多从事生殖医学工作的学者都开始尝试这一便捷而有效的方法。法国研究人员认为，Essure 是一种简洁安全的治疗输卵管积水代替腹腔镜手术的装置［11］。虽然Essure 的研究取得了令人满意的效果，但仍存在样本量偏小、缺少前瞻性随机对照研究的问题。因此，目前正在进一步的临床实践观察中。

2.4 中医中药治疗 中医学无输卵管积水的病名，但在“症瘕”、“带下”、“少腹痛”等文献中有类似描述。湿邪热毒虽为其主要病因，但气滞血瘀、虚实夹杂则系其基本病理过程。在临床上观察到这些病人症状中除“不通则痛”外，“不荣则痛”亦为一显著特点;遇劳即发常为主诉。“益气化瘀”法主要是扶正与祛邪当两相兼顾，而重点在于调畅气机、化解瘀滞［12］。也有用补阳还五汤治疗，其出自王清任的《医林改错》，使气足、血行、瘀去、络通而“还五”，气行周身则“十全”而名，全身气机通畅则津液代谢正常［13］。此外，针灸在疏通人体的经络及促进相互的协调上治疗输卵管积水，也已收到很好的疗效。中医学在治疗输卵管积水方面已经有很深入的研究和实践，但是，对中重度输卵管积水的疗效可能存在争议，还需要大量临床实践及循证医学证据验证。

2.5 中西医结合治疗 目前方法很多。可在手术后加以中药口服或者中药灌肠，也可在全身使用抗生素的情况下进行中药灌肠或口服中药，同时均可加以理疗及针灸治疗等。目前在一定患者群体中临床效果较为满意。

2.6 体外受精－ 胚胎移植( invitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET) 在治疗输卵管积水解决受孕问题方面，辅助生育技术是最后一招。但仍必须强调对输卵管积水问题进行很好的处理之后进行，这样有利于提高IVF－ET 的成功率。这一点已得到国内外多位学者的公认。有研究表明，IVF－ET 过程中，输卵管积水患者和其他因素不孕的患者相比，临床妊娠率和分娩率降低了一半，自然流产率却增加一倍［14］。Tulandi 等［15］指出输卵管手术在辅助生育技术中有着非常重要的作用，它去除了积水对子宫内膜容受性造成的影响，明显提高了IVF－ET 的成功率。2004 年Johnson NP等［16］对3 个随机对照试验进行了系统评价，提出输卵管疾病中，特别是输卵管积水对IVF 有不良的影响。考虑在IVF前进行腹腔镜下的输卵管切除治疗输卵管积水(比值比2.13，95%可信区间1.24 ～3.65)。单侧输卵管积水进行单侧切除，双侧输卵管积水进行双侧切除。同时，需要进一步评估其他输卵管手术对于输卵管积水的治疗效果。2009 年国外发表一篇关于输卵管积水行手术用以辅助生育技术的重要性的综述［17］。2010 年Johnson 等［18］小组成员又进行了5 个随机对照试验的系统评价研究，得出一个结论是腹腔镜下的输卵管栓塞术可以作为输卵管积水患者行IVF－ET 前的一种可靠方法，和腹腔镜下的输卵管切除术相比，提高了妊娠率(比值比4.66，95%可信区间2.47 ～10.01)，可以替代腹腔镜下的输卵管切除术。这同2004 年的结论有了更进一步的发展，又提供了一个更可靠的治疗方法。同时，还指出在治疗输卵管积水行IVF－ET 前，是否可以进行超声介入或者输卵管修复术，还需要进一步研究。

3 处理思路

解决输卵管积水育龄女性妊娠问题，治疗输卵管积水的思路应该结合患者的年龄、不孕时间、卵巢储备功能、输卵管积水的程度、社会经济条件等综合考虑。

3.1 单侧输卵管积水

3.1.1 轻中度积水 对于单侧的轻中度积水，临床处理的方法上相对较为多样，且治疗效果较为满意，不良反应较少发生。大量文献报道中，在排除男性不孕因素、生殖器结核、遗传及内分泌、免疫因素所致不孕以外，手术及其他治疗均可对自然妊娠有积极的作用。

特别是手术后自然妊娠的成功病例，近十年均有报道，使得临床医师不断关注手术给患者带来的直接妊娠的效果。2002 年国外报道了两例单侧输卵管积水患者，年龄分别是29 岁和31 岁，均4 年未孕，其中一例为轻中度输卵管积水患者，在手术后的3 ～4 个月准备行IVF－ET 时均自然受孕，并均顺利产下足月活婴［19］。2003 年Arthur W. Sago－skin等［20］回顾性分析单侧输卵管积水的患者25 例，其中18 例行患侧输卵管切除术，7 例患者行患侧输卵管近端栓塞术。在术后的2 年中，有22 例患者自然宫内受孕，自然妊娠率达88%，而未行IVF。25 例患者中不孕时间为1 ～10 年，平均为3 年，故考虑盆腔粘连情况及积水情况未达非常严重的程度。国外研究报道输卵管积水造口术后妊娠率达63.3%，自然妊娠率可达30.4%［21］。

齐金羚［22］对60 例输卵管积水患者进行水消饮中药治疗，其中轻中度积水患者为54 例，治愈42 例，好转13 例。作者认为，水消饮治疗输卵管积水，疗效好，无不良反应，免除了手术治疗给患者带来的痛苦和危险，值得临床推广应用。国内报道了16 例输卵管积水患者进行针灸治疗，其中单侧15 例，双侧积水1 例，病程在1 ～5 年，经过2 ～3 个疗程的治疗，治愈患者为13 例［23］。针灸治疗的显著效果可能与改善盆腔血液循环、内分泌调节有关。

由于临床多篇文献报道单侧轻中度输卵管积水治疗效果显著，其中包括手术、超声介入、栓塞、中医中药治疗，故面对这样的患者，不孕的时间相对来说较短，治疗上相对乐观，有明显效果的方法也较多，手术后或非手术治疗的观察期相对较长。对于患者的年龄没有严格的控制，有报道治疗年龄可以放宽到40 岁左右［20］。

3.1.2 重度积水 前述国外报道2 例单侧输卵管积水患者在经过输卵管手术后自然妊娠，其中1 例为重度积水患者，也同样在手术后自然宫内受孕［17］。Omurtag K 等［24］2009 年报道一例37 岁患者，单侧输卵管积水，盆腔严重粘连，使用钛镍金属经宫颈行患侧输卵管近端栓塞后自然宫内妊娠。故认为该装置可成为输卵管积水治疗的替代品;同时，单侧输卵管积水、单侧栓塞可促进自然宫内妊娠。受此启发，对于单侧输卵管重度积水的患者，如果直接考虑IVF－ET，可能丧失自然受孕的机会。有报道对442 例患者的调查显示，1/2 的患者认为宫腔镜下的输卵管栓塞治疗可以作为输卵管积水的首选治疗方案，然后进行促排卵等方面的治疗，为IVF－ET 做好准备［25］。故笔者认为，对于单侧重度输卵管积水患者，可以在考虑卵巢功能正常的情况下，先手术治疗输卵管积水，以增加自然受孕的机会，同时为IVF－ET 提高受孕率。如年龄在35 岁以上者，可缩短观察时间，半年后积极行IVF－ET。如年龄在35 岁以内，且经济情况较差，可适当延长观察时间，给予更多自然受孕的机会，但不能超过2 年［4］。

3.2 双侧输卵管积水 对于双侧输卵管积水的处理，国内外也有相关的文献。据报道单侧输卵管积水行新型输卵管造口术未行IVF 的患者妊娠率比双侧输卵管积水手术的患者妊娠率高［26］。Eun Duc Na 等［27］回顾性研究97 例输卵管积水预行IVF－ET 的患者，分为超声硬化治疗组和输卵管切除术组，其中双侧输卵管积水结果为妊娠率35%。由于双侧输卵管积水治疗手段有限，且一般不孕时间稍长，年龄大，故一般采取积极的干预措施，治疗后可根据病情需要决定是否辅以中医中药治疗或行IVF。

3.2.1 轻度积水 可采用腹腔镜下的双侧输卵管积水造口术，术后有自然受孕的可能，但较单侧输卵管的效果相比，有显著性差异(P ＜0.05)［28］。因此，笔者认为，对于轻度积水，患者的年龄及不孕时间应综合考虑，如果年龄在37 岁以内，不孕时间相对较短，可采用术后或栓塞后或在超声硬化治疗后观察，等待自然受孕机会，但时间不应超过1 年。术后1 年的妊娠率最高［4］;如果年龄在37 岁以上，卵巢功能逐渐衰退，建议相对较短的观察时间后行IVF－ET。

3.2.2 中重度积水 Parihar 等［17］认为，腹腔镜下输卵管切除术治疗双侧输卵管积水是合理的，但是对于严重盆腔粘连的患者，操作困难，是不可行的，也强调输卵管积水与辅助生育技术密切相关。输卵管积水可使IVF－ET 的成功率降低一半。国外有报道认为，对于IVF 前严重的输卵管积水患者，腹腔镜手术难以切除输卵管时考虑使用宫腔镜下的Essure 植入输卵管，但需要得到大样本临床研究评估妊娠结果［11］。因此，腹腔镜下处理输卵管积水术后对自然妊娠的意义不大，可应用宫腔镜或者超声介入治疗输卵管积水后行辅助生殖为宜。但是，对于中重度输卵管积水患者来讲，很多病例可能合并严重盆腔粘连及卵巢被粘连带致密包裹等，如不处理对辅助生殖效果不利，腹腔镜手术对这类患者有一定意义。对于输卵管管壁厚、有脏器之间的血管性致密粘连、年龄超过43 岁、配偶精液异常等情况，建议直接选用IVF。有文献报道，对于37 岁以上，伴有长期不孕或者需要开腹手术的女性，最好选用IVF［29］。目前，对于双侧中重度积水的最佳治疗方法，仍处于总结观察阶段，需要大量的临床资料进行验证。

综上所述，输卵管积水目前作为导致不孕的一个重要环节，需要受到高度重视。治疗方法虽然很多，但疗效各不相同，考虑与患者的许多综合因素有关。医师在发现患者受孕的有利条件非常多或者不利条件非常多时，决策上比较容易把握。但是，对于有利因素和不利因素兼有或两可的情况下，需要综合判断，不断摸索。

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