老年急性心肌梗死患者早期康复护理干预的效果分析

李艳敏，牛敬雪

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的急危重症，是由冠状动脉病变导致的心脏供血突然中断，心肌发生急性缺血所致。患者疼痛剧烈，有濒死感，有明显的焦虑情绪，病死率较高［1］。心脏康复可显著减少AMI 患者的病死率、再发率，并降低相关的风险因素，改善患者的生活质量［2］。传统的治疗观点认为，AMI 患者至少应卧床休息2周，减轻心脏的负荷［3］。20 世纪90年代开始在临床实施的心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)方案，对减少AMI 患者病死率、再发率有积极的作用［4］。为探讨心脏康复对AMI 患者的疗效，本研究对106例AMI 患者分别采用早期康复护理和传统护理，对护理效果进行对比分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009-10至2012-08 在解放军总医院心内科监护病房(CCU)住院的AMI 患者106例。其中男65例(61.32%)，女41例(38.68%)，年龄54～89岁，平均(68.21 ±7.95)岁。梗死部位:前壁33例(31.13%)，前间壁23例(21.70%)，下壁17例(16.04%)，侧壁11例(10.38%)，复合壁22例(20.75%)。诊断标准:参照中华医学会公布的急性心肌梗死诊断和治疗指南［5］。随机分为康复组和对照组，各53例，两组患者在性别、年龄、梗死部位、入院时病情严重程度、心功能分级等方面差异均无统计学意义。

1.2 方法 两组均给予心电监护，密切观察生命体征变化，并采取相同的治疗方案。根据患者病情给予阿司匹林、波利维、硝酸酯类、β 受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、低分子肝素等药物治疗。对照组采用传统的护理方法:第1周绝对卧床;第2周以卧床为主，开始在床上活动四肢，并根据恢复情况逐渐增加活动量。以后按护理常规进行护理。康复组采用两周康复程序进行护理:第1～3日，严格卧床，协助患者饮食、更衣、擦身，被动活动肢体2次，10 min/次。第4～5 日，活动上半身，缓慢深呼吸，2次/d，3 min/次。坐位洗脸、饮食，坐位3次/d，20～30 min/次，可看报、听收音机。第6～7日，可自由坐起，床边坐便，床边坐位吃饭，餐后床边坐位活动，2次/d，10 min/次。第8～10 日，监护中床旁走动，5～10 min/次，2次/d，可会客。第11～12 日，室内自由活动，2次/d，20 min/次。第13～14日，延长室内活动时间并可转向室外活动。以上活动均在有护理人员在场的情况下进行，现场均备有抢救设备。在康复训练中出现下列情况，应终止康复训练或减少活动强度:(1)心率增加到120次/min 以上;(2)收缩压上升30 mmHg 或下降20 mm-Hg;(3)心电图S-T 段抬高2 mm 或压低1 mm 以及严重心律失常;(4)自觉胸痛、呼吸困难或过度疲劳。责任护士负责运用康复语言及方法每天向患者介绍有关知识及有关注意事项，并进行形体示范，严格控制患者活动的幅度和次数。

1.3 观察指标 观察两组患者在康复过程中心绞痛发作例数、发作次数，胸闷、头晕、腹胀、心悸、四肢乏力、便秘、尿潴留等不适症状的发作次数，患者平均住院日，患者心理焦虑状态。心理焦虑状态程度评估采用焦虑自评量表(SAS)［6］，以标准分大于50分作为诊断的标准，得分越高者表示焦虑程度越重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行处理，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采用±s 表示，组间均数比较采用成组t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

康复组平均住院日为(14.5 ±3.5)d，与对照组(17.8 ± 3.1)d 相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。康复组发生心绞痛9例(17.0%)，发作次数12次，对照组发生心绞痛14例(26.4%)，发作次数19次，两组发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。康复组与对照组比较，临床症状发生率明显减少(表1)。

治疗前，康复组与对照组的SAS 评分(59.1 ±7.1 vs 58.3 ±6.8)比较，差异无统计学意义;治疗后，康复组SAS 评分(32.5 ±5.6)，与护理前相比，明显降低(P＜0.01)，而对照组治疗后SAS 评分(48.7 ±5.1)，与治疗前比较下降不明显。

表1 两组急性心肌梗死患者治疗后主要临床症状比较(n;%)

3 讨 论

近年来，随着急性心血管事件发病率的升高，对急性心血管疾病的康复护理的研究也逐渐增多，对AMI 患者实施早期康复护理是新的趋势。早期康复护理的实施，逐步缩短了老年AMI 患者的卧床时间，有助于帮助患者实现早下床、早活动、早出院的康复目标。Fletcher 等［7］指出，AMI 后应当于14 d内进行早期活动，并对早期分级活动程度的有效性和安全性进行了评价。近年来，国外许多国家相继开展AMI 的早期康复治疗，使该病住院时间由1个多月缩短至2周，甚至9 d［8］。Yoshida 等［9，10］先后研究了4周医院心脏康复计划和2周医院心脏康复计划，证实患者可以在医院内完成心脏康复。

本研究中，康复组患者按照2周康复程序进行早期康复训练。结果显示，康复组心绞痛发生率，明显低于对照组;康复组主要不良症状发生次数均低于对照组。康复组治疗前、后焦虑程度评分明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，和对照组比较，康复组患者焦虑程度明显改善(P＜0.05);两组住院天数比较，康复组明显短于对照组(P＜0.05)。

由于AMI 发病急，加之发病时疼痛引起的濒死感，往往使患者在发病初期有不同程度的焦虑和恐惧［11］。AMI 患者在发病初期绝对卧床休息，会使一些患者出现抑郁、焦虑等不良心理情绪。这些不良情绪可使交感神经功能亢进，引起血液中儿茶酚胺浓度升高，进而增加腺苷酸环化酶的活性，导致钙离子内流增加，加重心脏负担，增加心脏破裂和室颤的危险。也就是说，急性心梗早期可产生应激反应心理和负面情绪，应激反应心理和负面情绪反过来又可以加重病情。长时间卧床休息，活动减少，加重了患者的无力感，这种无力感常被理解为心脏病的加重。早期启动康复护理程序，进行被动和主动的肢体活动及相关疾病知识宣教，可以稳定患者的情绪，减轻患者的焦虑状态，提高患者对治疗的依从性和主动性。同时，早期活动也减少了诸如便秘、尿潴留、腹胀、四肢乏力等症状的发生［12，13］。

早期康复对AMI 患者预后影响显著，同时，护理人员应掌握科学的康复护理方法，在具体掌握患者的身体状况、对预后进行充分评估的基础上，制订严格、规范、合理的个体化方案和实施办法，确保康复训练安全、有效。在康复程序中应遵循活动时间从短到长，力度由小到大，次数由少到多的原则［14］。运动是心脏康复的核心内容，在功能训练的过程中应贯穿注重提高患者的运动能力，降低再发率与病死率。在护理过程中，应当建立责任护士负责制，将整体护理贯穿于康复过程。责任护士负责指导患者的康复活动，督促患者严格遵照操作规程，必要时可进行形体示范，使患者准确掌握运动方式和活动量，减少早期活动的盲目性，避免因活动过量引起不良事件的发生，保证康复活动安全有效。

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