320排容积CT诊断冠状静脉回流左心房

叶礼新 史永江 宋晓娜 李 静 喻 佳 姜叶芳

冠状静脉窦（coronary sinus, CS）异常回流左心房临床少见。随着医学影像技术发展，冠脉CT血管造影在临床上得以广泛应用，冠状静脉异常回流患者偶然发现率上升，近些年来关于无顶冠状静脉窦的诊断及治疗有陆续的报道[1-3]，我院自2011年8月～2012年8月共检出冠状静脉异常回流患者6例，报道如下。

方 法

1. 一般资料

搜集2011年8月～2012年8月我院320排容积CT行冠状动脉血管造影检查7856例患者资料，共检出冠状静脉完全或不完全回流左心房患者6例，其中男4例，女2例，年龄54～80岁。临床表现缺乏特异性，本组患者中，4例表现为胸闷不适、心悸及心慌。

2. 设备与方法

采用东芝Aquilion one 320排动态容积CT进行扫描。检查前测量心率、血压，对安静状态下心率高于75次/min者，舌下含服β受体阻滞剂（倍他乐克）以降低心率。检查时患者取仰卧位，肘静脉留置18G套管针，采用双通道高压注射器，以4.5～5ml/s注入45～60ml非离子型对比剂碘佛醇（350mg/ml）后以相同流速注入30ml生理盐水充管。扫描范围自气管隆突下1cm至心脏膈面下，采用surestart对比剂示踪技术手动触发模式。视检查者BM I及心率情况适当调整扫描参数，管电压范围80～120kV，管电流采取设备自动匹配控制。所有患者采用前瞻性心电门控，心率＜65次/m in、心律齐时采集时相为70%～80%，心率＞65次/m in或（和）心律不齐时采集时相30%～80%。扫描过程严格遵从冠脉CTA检查全程的质量控制[4]，遵循合理使用低剂量的原则，谨慎评估心脏CT检查的危险收益比和优化扫描参数以减少辐射量[5]。

3.图像处理和分析

扫描后把数据导入Vitrea Fx3.1.0工作站后处理系统，行容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建(MPR)及曲面重组（CPR）。利用血管探针技术及选择不同的重组模式，多角度立体观察心脏和冠状静脉的三维空间解剖结构，了解冠状静脉管壁、管腔及其与邻近冠状动脉和心腔的关系。充分暴露冠状静脉形态、行径、汇合及左右房开口情况。

结 果

图1 白箭头所指为冠状窦口终端缺如。虚尾白箭头是指一支接近于垂直冠状窦的上行静脉沿房室间隙上行，于左心房内二尖瓣后内交界处下方注入左心房。VR重建图像燕尾白箭所指处示冠状静脉内造影剂浓度不一，提示冠状静脉窦存在左房返流。图2 白箭头指示处为冠状窦口终端缺如。虚尾白箭所指为接近于垂直冠状窦的上行静脉。燕尾白箭是指沿右房室沟绕行的心小静脉与心前静脉异常侧支，于右心房前壁的开口，该静脉内对比剂与左心房内浓度相当，提示冠状静脉存在反流及左向右分流。

图3 虚尾白箭所指为冠状静脉窦顶部与左心房之间共同壁中间部分椭圆形缺损，通过缺损口与左心房交通；白箭头是指冠状静脉窦末端纤细开口于右心房。VR图燕尾箭所指为冠状窦的无顶部位。图4 冠状静脉窦完全缺如。短白箭头所指为心大静脉于左心室顶部肺动脉圆锥旁“Y”形分叉，一支向右绕行于肺动脉、主动脉根部之间，与心前静脉异常侧支形成，走行于右心房室沟注入右心房前壁（长白箭）；一支为正常走行的心大静脉直接注入左心房左下壁（燕尾箭）。正常走行心中静脉汇集左心室后静脉血流后独立开口于左心房右下壁（虚尾箭头）。

所有患者检查过程顺利，采集图像在清晰显示冠状动脉同时，均很好地显示出冠状静脉各属支的形态及行径，并且对有无冠状静脉窦情况清晰显示。6例患者中有2例冠状静脉窦终末段闭锁，均见一支接近垂直于冠状静脉窦的上行静脉沿房室间隙上行，于左心房二尖瓣后内交界处下方注入左心房（图1,2），其中1例见心小静脉增粗，沿右心房室沟绕行与心前静脉形成异常侧支，于右心房前壁的心前静脉入口处开口于右心房（图2）。2例患者心中静脉单独汇入左心房，冠状静脉窦正常走行于左房室沟，于窦口注入右心房，其中1例心中静脉与右心房左侧壁侧方开口相通，另1例心中静脉与冠状静脉窦侧壁交通。1例患者冠状静脉窦顶部与左心房之间共同壁中间部分见椭圆形缺损，静脉窦通过缺损口与左心房交通，冠状静脉窦末端纤细注入右心房（图3）。1例患者冠状静脉窦完全缺如，心中静脉汇集左心室后静脉血流后独立开口于左心房右下壁，心大静脉于左心室顶部肺动脉圆锥旁“Y”形分叉，一支沿正常心大静脉的走行直接注入左心房左下壁，另一支向右绕行于肺动脉、主动脉根部之间走行于右心房室沟内，与心前静脉形成异常侧支，于右心房前壁的心前静脉入口处注入右心房（图4）。

讨 论

1. 冠状静脉窦的解剖

冠状静脉窦位于心脏的后部，绕左心房与左心室之间的冠状沟而行。是心肌血液循环(即冠状循环)的一部分，主要功能是汇集来自于心肌的静脉血，并将其引流回右心房。冠状静脉窦的主要分支有心大静脉(great cardiac vein)、心中静脉(m idd le cardiac vein)、心小静脉(sm all cardiac vein)、左心室后静脉(posterior vein of left ventricle)和左心房斜静脉(oblique vein of left atrium)，其中，心大静脉与左冠状动脉的前降支伴行，走行于左房室沟，从冠状静脉窦左端汇入该窦；心中静脉与后降支伴行，于冠状静脉窦右缘几乎垂直注入该窦；心小静脉的变异较大，可起源于右心室锐缘，由数支心前静脉及锐缘静脉汇合而成，注入冠状静脉窦的右端或心中静脉，或直接注入右心房；左心室后静脉由右下端汇入冠状静脉窦；左心房斜静脉，又称马歇尔斜静脉，则由左上端汇入冠状静脉窦[6]。

对于冠状静脉窦的起始点，解剖学家曾有争议。一般而言，在心大静脉与冠状静脉窦的交界部位，有一静脉瓣，称为Vieussens瓣(valve of Vieussens)，但Chauvin等（7）观察到，Vieussens瓣仅存在于87%的人群中。因而多数学者认为左心房斜静脉在冠状静脉窦的插入点，是一个更恒定和更可靠的标志[7-9]。冠状静脉窦的终点即其在右心房内的开口——冠状静脉窦口(coronary sinus orifice，CSO)，冠状静脉窦口上常覆盖有Thebesian瓣(Thebesian valve)。大部分人群，其Thebesian瓣的面积较小，仅覆盖冠状静脉窦口的小部分；但约于30.7% 的人群中，Thebesian瓣较大，可覆盖冠状静脉窦口的大部分甚至全部；部分患者的Thebesian瓣则呈条带状(5.3%)或网状(5.3%)；而还有约6.0%的人群中，Thebesian瓣甚至与下腔静脉瓣相融合[10]。

2.关于无顶冠状静脉窦综合征

心脏胚胎发育时左前和心大静脉流入左窦角，从左心房分隔出左窦角(将来的冠状窦)的正常内陷过程异常，可能是无顶冠状静脉窦综合征(unroofed coronary sinus synd rom e，UCSS)形成的胚胎学机制。UCSS属于体静脉连接异常中冠状窦畸形的一个亚型，常伴有永存左上腔静脉(PLSVC)。根据冠状静脉窦间隔缺损的部位和程度，部分学者将UCSS分为3型。I型：完全型冠状静脉窦间隔缺损，即冠状静脉窦缺如，冠状静脉以多个Thebesian静脉开口直接回流入左心房或右心房；Ⅱ型：中间部分型冠状静脉窦间隔缺损，即在冠状静脉窦与左心房之间共同壁的中间部分有一个圆形或椭圆形缺损，使冠状静脉窦与左右心房均相交通；Ⅲ型：终端部分型冠状静脉窦间隔缺损，即冠状静脉窦在到达其正常开口部位之前的终端部分的顶缺如，导致冠状静脉窦开口于左心房。又根据是否合并PLSVC再将每型分为a、b两个亚型。而K irk lin和Barratt-Boyes等[11]将无顶冠状静脉窦综合征分为四型：I型，冠状静脉窦间隔完全缺损合并LSVC；Ⅱ型，冠状静脉窦间隔完全缺损不合并LSVC；Ⅲ型，冠状静脉窦间隔中段部分缺损；IV型，冠状静脉窦间隔终末段缺损。按其分型，本组有2例应归属于IV型（图1,2）；1例归属于Ⅲ型（图3）；1例归属于Ⅱ型（图4）。其中有2例（IV、Ⅱ型各1例）从不同部位绕行至右心房前壁相当于心前静脉开口部位注入右心房，查阅文献未见有类似报道，不知能否归为其一种亚型或属另一种分型尚不能定论。另外2例仅心中静脉单独异常回流入左心房，存在正常冠状静脉窦，所以不能归为四型中的任何一型。其中1例心中静脉与右心房左侧壁侧开口相通；另1例心中静脉与冠状静脉窦侧壁交通。

3. 左、右房之间的异常交通

冠状动脉CT血管造影一般采集左心室等容舒张末期时相的图像，该期相左心房正处于收缩前期，左心房内压力达较高水平。本组6例患者均显示异常回流左心房静脉或与左、右心房交通静脉的对比剂浓度明显高于正常冠状静脉回流的浓度，在不同的重组图像中肉眼即可分辨。主要原因是由于扫描时左心房压力较高，左心房内对比剂沿异常静脉反流及左右心房之间异常交通静脉的左向右分流。本组有5例通过不同的异常而导致左右心房之间的分流：2例（IV、Ⅱ型各1例）一端开口于左心房，另一端通过与心前静脉异常侧支开口于右房而形成左、右心房之间分流；1例Ⅲ型患者直接通过缺损口，使冠状静脉窦与左、右心房均相交通；另外2例心中静脉异常回流左心房患者，分别通过心中静脉与右心房左侧壁及冠状静脉窦侧壁交通，而形成左、右心房之间分流。

4. 异常回流静脉引起的临床症状

本组病例中有4例（4/6）表现为胸闷不适、心悸及心慌。6例患者中有3例冠状动脉存在显著狭窄（狭窄率＞50%），其中有2例出现临床症状，所以不能确定临床症状与冠状静脉异常回流是否相关。

5. 冠状静脉回流左心房影像学诊断进展

由于缺乏特异性的临床表现和检查手段，冠状静脉异常回流的术前诊断较困难。临床中实用的检查方法较多，心脏超声声学造影及实时三维超声(realtime three-dimensional echocardiography，RT-3DE)对UCSS有助于明确诊断[3,12]，临床上也有MRI有助诊断的文献报道[13]，也有超声、CT联合诊断冠状静脉窦异常的报道[1]。近年来，随着CT设备的高速发展，MSCT在显示冠状动脉病变的同时，也能很好地显示冠状静脉窦及其属支[14]；李玮等研究表明MSCT对冠状静脉窦异常的诊断准确率明显高于超声检查，可作为超声检查的补充，为外科手术或介入电生理治疗提供可靠的诊断依据[15]。320排CT采用160mm大面积量子探测器，机器只需旋转1周即可获取全心脏范围扫描数据，扫描时间只需0.35s，大大减少了扫描时间及对比剂用量，所有检查者均采用前瞻性心电门控，放射剂量明显减少。且其0.5mm超薄层厚和高时间分辨率保证了容积数据的各向完全同性，实现了不同重组模式图像的真实性。本组6例均清晰地显示异常冠状静脉汇合、行径、形态及左右心房开口情况。而以往冠状静脉系统采用的选择性冠状静脉造影，因其有创性，临床应用大大受限。

冠状静脉窦系统是心脏静脉系统的重要组成部分，也是心脏疾病诊断、治疗的重要通道和标志，在心律失常射频消融、心脏的逆行灌注治疗及多心腔起搏治疗中发挥重要作用。320排容积CT作为一种无创、安全、迅速的检查方法，能清晰地显示异常冠状静脉形态、行径、汇合及左右心房开口情况，是冠状静脉窦异常回流术前诊断的首选无创检查。