保元汤合真武汤对慢性心力衰竭患者NT-proBNP 水平的影响

王 嗣 浙江中医药大学附属第三医院（浙江省中山医院）杭州310012

沈敏鹤 浙江省中医院

近年来认为，NT-proBNP 在诊断心力衰竭、监测心力衰竭的病情、判断预后等方面的临床意义，与B型脑钠肽（BNP）相当[1]。保元汤及真武汤是中医经典用方，文献报道两方治疗慢性心力衰竭有一定的疗效。本研究旨在探讨保元汤合真武汤对慢性心力衰竭患者心功能、血浆NT-proBNP 水平的影响及治疗机制。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年1月我院住院及门诊慢性心力衰竭患者30例，年龄75～90岁。按随机数字表法，将30例患者随机分为治疗组15例，男10例，女5例，平均年龄（82.3±5.2）岁；其中冠心病8例，高血压心脏病5例，肺心病2例；心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级9例。对照组15例，男12例，女3例，平均年龄（85.3±3.8）岁；其中冠心病6例，高血压心脏病6例，肺心病3例；心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级11例。两组性别、年龄、心功能分级等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照第7 版《内科学》本科教材“慢性心力衰竭诊断标准”[2]：①存在心力衰竭的症状或体征；②实验室检查：超声心动图示收缩功能受损（LVEF≤40%）或舒张功能受损E/A＜1.2；③有明确的器质性心脏病的诊断。中医诊断标准：依据2002 版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]。

1.3 纳入标准 所有纳入病例均符合西医慢性心力衰竭诊断标准和中医心力衰竭病诊断标准。按照纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准，心功能Ⅱ～Ⅲ级的心力衰竭患者。

1.4 排除标准 参照2002 版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]：①由于肾、肝等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭者。②过敏体质及对多种药物过敏者。③重度心力衰竭、心功能Ⅳ级者。④合并有肝、肾及内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病。⑤有精神异常及不愿合作者。⑥凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻型心肌病、未修补的瓣膜病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞，有明显感染者，以及没有控制的高血压等，均不宜入选[3]。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组给予基础治疗，即卧床休息、吸氧、低盐饮食、稳定血压血糖；予盐酸贝那普利10mg，1天1 次，口服，酒石酸美托洛尔片（商品名：倍他乐克）12.5mg，1天2 次，口服。治疗组在对照组的基础上予保元汤合真武汤，1 次浓煎100mL，1天2次，口服。必要时根据病情应用利尿剂、硝酸酯类、洋地黄等药物。两组均连续治疗3个月。

2.2 观察指标

2.2.1 心功能 按照美国纽约心脏病学会（NYHA）分级评定。

2.2.2 中医症状积分 中医症状积分参照2002 版《中药新药临床研究指导原则（试行）》，按临床症状无、轻、中、重分别记为0 分、1 分、2 分、3 分。主要症状包括心悸、气短、下肢浮肿、倦怠乏力、畏寒肢冷、口唇青紫、胸闷（痛）、咳吐稀白痰等[3]。

2.2.3 生活质量评定 分别于治疗前、治疗后3个月对两组患者应用明尼苏达心力衰竭生活质量表（明尼苏达大学，1986年）进行问卷调查评定。记分为21个问题的总和，分值越低，代表生活质量越好。

2.2.4 血浆NT-proBNP 治疗前、治疗后3个月分别测定两组血浆NT-proBNP 含量。

2.2.5 安全性指标 心率、血压、血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝功能（ALT）、肾功能（Cr，BUN）、血电解质（K+，Na+，Cl-）及不良反应等。

2.3 统计学方法 应用SPSS12.0 软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 参照2002 版《中药新药临床研究指导原则(试行)》：显效：心功能达到I级或心功能提高2级或以上，主次症基本或完全消失，治疗后症状积分为0 或减少≥70%。有效：心功能提高1级，治疗后症状积分减少≥30%。无效：心功能分级无变化，治疗后症状积分减少不足30%。加重：心功能恶化1级或1级以上，治疗后症状积分超过治疗前[3]。

3.2 两组临床疗效比较 治疗组和对照组治疗3个月时有效率分别为86.6%和66.6%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组，见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

3.3 两组生活质量评分及血浆NT-proBNP 水平比较 两组治疗3个月后明尼苏达生活质量评分、血浆NT-proBNP 水平均显著下降（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组下降更为显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后明尼苏达生活质量评分、血浆NT-proBNP 水平比较（）

表2 两组治疗前后明尼苏达生活质量评分、血浆NT-proBNP 水平比较（）

注:与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

3.4 不良反应 两组均未出现不良反应，治疗前与治疗后每4 周检测三大常规、电解质、心电图、肝肾功能，均无显著变化。

4 讨论

慢性心衰属中医“咳喘”、“水肿”、“心水”等范畴，心气、心阳虚是其基本病机，瘀血阻络是发病的中心环节[4]。《内经》认为慢性心力衰竭病因是风寒湿三气合而为患，及水寒太过，邪害心火；其病机是气虚、血瘀、水饮内停。患者久病心气不足日久则见心阳虚衰，温运失司，寒自内生。血得温则行，得寒则凝。心阳不足，血行不畅而致血瘀，甚则凝聚而阻滞心脉，症见胸闷、胸痛、紫绀。络脉瘀阻日久，水液输布失常，津液回流受阻故见肢肿。该病病位在心，心气、心阳虚为发病之本，络脉瘀阻为中心环节，水湿停聚为发病之标。根据该病的病因病机，治疗上应温补心气、心阳，活血化瘀，化湿利水。

保元汤源自明代魏桂岩的《博爱心鉴》，具有温阳补气的功能，全方由人参、黄芪、甘草、肉桂四药组成。原方肉桂无用量，现代应用时多据《景岳全书》添加。药理研究显示，在不引起血压和心率变化的同时，保元汤对每搏和每分冠状动脉灌流量有着极其稳定的提高作用[5]。真武汤源自东汉张仲景的《伤寒论》，主要有温阳利水的功能，全方由附子、白芍、白术、茯苓、生姜组成。方中附子大辛大热、温肾祛寒；茯苓、白术甘温健脾利水；生姜辛温发散水气；白芍苦酸微寒，养血和营，以制姜附的辛热。药理研究发现，真武汤能显著提高心衰犬和家兔的心肌收缩力，促进血液循环。张仲景认为，白芍具有酸敛的功效，胸闷患者多去白芍，对胸闷表现特别明显的心衰患者，多不予芍药，可改玉竹、麦冬之品。久病必瘀，慢性心衰中络脉瘀阻为其中心环节，对瘀血表现明显者可予丹参、红花加强活血通络，使气旺血行络通。两方中附子、肉桂均为大辛大热之品，根据四时变化，适当调整剂量。两方合用以黄芪、人参和附子益气温阳治其本；丹参、红花活血化瘀通络，使气旺血行络通；茯苓、白术健脾渗湿、利水消肿治其标；肉桂辛温通络，温阳化气；甘草调和诸药。全方针对该病的病因病机共奏温补心气、心阳，活血化瘀，化湿利水之功效。药理研究证实，黄芪具有非洋地黄类正性肌力作用，可提高左室射血分数、峰充盈率，使左心室构型改善[6]。附子中含有去甲乌药碱，为强心有效成分，具有较强的正性肌力作用，能增加心肌收缩力，改善血液循环[7]。人参可增强心肌收缩力，增加心排出量，扩张血管，增加心肌抗缺血能力。人参附子合用能减轻心肌纤维化，改善心肌僵硬度[8]。丹参的脂溶性有效单体丹参酮ⅡA 磺酸钠可促进缺血心肌ATP的合成，改善微循环，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量[9]。

本研究结果显示，保元汤合真武汤能有效降低慢性心衰患者血浆NT-proBNP 水平，改善临床症状，提高患者生活质量。

［1］陈鲁原，吴秸.N 端脑利钠肽前体在心力衰竭的诊断、预后、治疗管理上的国际专家共识［J］.中华高血压杂志，2009，3（17）：197.

［2］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：170-179.

［3］国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：80-84.

［4］吴以岭.络病学基础与临床研究［M］.北京：中国科技出版社，2005：11.

［5］金一平.保元汤的现代研究概况［J］.中医药信息，1990，3（3）：19-22.

［6］王恒和，朱亚萍，郑颖,等.黄芪注射液治疗充血性心力衰竭临床研究［J］.新中医，2010，42（1）：13.

［7］阴健.中药现代研究与临床应用（I）［M］.北京：学苑出版社，1994：394.

［8］郭进建，郭跃进，乔建峰.参附注射液对缺血性心肌病心功能和心肌纤维化的影响［J］.福建中医学院学报，2006，16（4）：4.

［9］浴生，邓文龙，薛春生.中国药理与应用［M］.北京：人民卫生出版社，1998：1145-1147.