输卵管阻塞三维超声造影的诊断价值

周守兰蔡冬梅 陈晓丽 周力学

1.中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120；2.四会同济专科门诊部，广东 四会 526200

输卵管因素导致的不孕约占女性不孕的40%，是不孕的最常见原因[1]。因此，准确评价输卵管的通畅性是不孕诊治中的首要检查之一。输卵管通畅性的检查方法有多种，近年来，子宫输卵管声诺维三维超声造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue，3D-SonoVue-HyCoSy）用于评价输卵管通畅性的方法日趋成熟，且具有操作简单、安全无创、诊断准确率高等优点，已逐渐成为输卵管通畅性的重要检查之一[2]。以腹腔镜检查输卵管通畅性的结果为诊断标准，3D-SonoVue-HyCoSy的诊断符合率、阴性预测值较高，但具有一定的假阳性。本研究探讨了3D-SonoVue-HyCoSy判断为单侧或双侧输卵管可疑阻塞病例的处理方法。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2011年10月—2012年10月在本医院因不孕症行3D-SonoVue-HyCoSy患者1043例，78例显示双侧或单侧阻塞，随机选择20例加压处理，并行腹腔镜通液术。年龄22～39岁，中位年龄30岁。原发不孕8例，继发不孕12例。

超声造影适应证：所有不孕病例。排除标准：①阴道出血；②生殖系统炎症。造影时机：①月经干净5～10 d，月经周期20 d以内，月经周期28 d以上且无月经提前病史；② 3 d内无性生活史。所有患者被告知输卵管超声造影检查程序，并签署造影同意书。

1.2 仪器与造影剂

应用美国GE公司Voluson E8 EXPERT 三维彩色超声诊断仪。使用第2代超声造影剂声诺维，将1支造影剂（59 mg）加入注射用生理盐水5 mL振摇制备混悬液，检查前取2 mL悬浮液加入18 mL生理盐水中摇匀配成造影剂。

1.3 检查方法

于月经干净5～10 d行3D-HyCoSy[2]，腹腔镜术在随后7 d内进行。

造影过程中判断为输卵管单侧或双侧阻塞的患者，即给予山莨菪碱10 mg，肌肉注射，休息5～10 min后通过间隙性（每3秒1次）反复加压推注造影剂，再次进行3D-SonoVue-HyCoSy检查。

腹腔镜检查：患者全身麻醉，常规进行腹腔镜下输卵管通液检查；置镜后全面探测盆腔及上腹腔情况，观察有无盆腔粘连；经双腔子宫输卵管造影管注入亚甲蓝液，观察输卵管显影情况。

1.4 诊断与评价标准

根据3D-SonoVue-HyCoSy诊断[2]，将输卵管通畅性检查结果分为：①通畅：推注造影剂无明显阻力，或维持压力不变1 min，阻力消失；三维容积采集过程中见造影剂呈强回声由子宫角流入输卵管并在其内快速流动，从伞端弥散溢出；或相干造影成像技术(coded contrast imaging, CCI)模式下见卵巢周围回声环状增强；或子宫直肠窝内见密集光点涌动；三维表面成像分析见输卵管全程或大部分清晰连续显影成像。②阻塞：推注造影剂时阻力大，加压后并维持压力不变1 min后仍注入困难；或造影剂反流量＞5 mL，或子宫肌层间繁星样强回声光点弥散；三维容积采集过程中输卵管内未见造影剂强回声光点流动；CCI模式下卵巢周边或子宫直肠窝未见强回声光点涌动；三维成像时输卵管未见显影或近端显影或伞端明显膨大呈囊状。

根据腹腔镜检查诊断，将输卵管通液检查结果分为：①通畅：推注无明显阻力，或维持压力不变1 min，阻力消失，注入亚甲蓝液5 mL即可见亚甲蓝液从伞端流出；②阻塞：推注时阻力大，加压后仍推注困难，亚甲蓝液反流，伞端无亚甲蓝液溢出。

1.5 统计学处理

使用SPSS17.0软件进行分析，两组间率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究收集20例患者，纳入研究的输卵管共计40条。表1显示，在造影检查判断为可疑阻塞病例中，66.7%（22/33）在脉冲加压后显示通畅。14例患者原显示双侧阻塞，加压造影后9例显示双侧输卵管通畅；另4例原显示为一侧通畅、一侧阻塞，加压后全部通畅（图1）；余2例加压前后造影均为双侧阻塞。加压前后造影结果见表1，差异有统计学意义（P＜0.01）。3D-HyCoSy与腹腔镜检查诊断输卵管通畅性相比，差异无统计学意义（P=0.625）。间隙性加压处理后的3D-SonoVue-HyCoSy诊断符合率为90.0%（36/40），诊断输卵管通畅的阴性预测值为96.6%（28/29），诊断输卵管阻塞的阳性预测值为72.7%（8/11）（表2）。

表1 两次3D-SonoVue-HyCoSy的结果比较

图1 首次与再次造影显像对比A：首次造影，右输卵管未显影；B：5～10 min后再次造影，双侧输卵管均显影

表2 第2次造影与腹腔镜通液术结果比较

3 讨论

目前输卵管通畅性检查方法主要有输卵管通液术、碘油造影术、超声造影及腹腔镜下亚甲蓝通液术。腹腔镜通液术是诊断输卵管通畅性的金标准，但具有创性，麻醉、手术风险，价格昂贵等特点[3-4]，故不是首选方法。

随着造影剂和成像技术的发展，3D-HyCoSy检查可将整段输卵管的立体结构自动显示，便于观察输卵管走行。新型超声造影剂声诺维，具有良好的气泡稳定性，显影时间长；其在三维超声模式下与周围组织信号之间有显著差异，可清晰显示输卵管形态[5]。3D-HyCoSy检查过程安全，无辐射，无需住院、麻醉，尤其适用于碘过敏患者。研究表明，以腹腔镜为金标准，3D-HyCoSy的诊断符合率较高，可达85%～91%[2,6-7]。本研究的诊断符合率为90.0%，提示3D-HyCoSy检查对输卵管通畅性评估有明显优势，可望逐渐成为不孕症输卵管通畅性评估的安全、有效检查方法之一。

研究表明，3D-HyCoSy的阴性预测值可达100%，阳性预测值89%～99.2%[7-9]，显示3D-HyCoSy对输卵管通畅的诊断准确率较好。本研究判断为阻塞的33条输卵管中，22条（66.7%）在间隙性加压输注造影剂后显示输卵管通畅（P＜0.01）。这22条输卵管经腹腔镜检查诊断为通畅。假阳性的原因，部分是输卵管痉挛所致。这种情况在患者休息或解痉后可得到缓解，所以输注造影剂后显示为通畅；另一方面是由于输卵管局部或伞端轻度粘连，加压输注造影剂后粘连得到疏通，故显示通畅。

3D-SonoVue-HyCoSy诊断输卵管通畅与腹腔镜结果比较的符合率为90.0%，差异无统计学意义。提示进行3D- HyCoSy时，对部分可疑阳性病例，及时行脉冲加压处理可减少输卵管造影的假阳性结果，使患者尽量免除腹腔镜检查，降低费用，减轻手术痛苦。

总之，3D-SonoVue-HyCoSy是输卵管通畅性检查的重要方法，但由于输卵管痉挛等因素影响，该法对输卵管阻塞诊断也有一定局限性，即有假阳性，但明显低于碘油造影。对于假阳性病例的处理，解痉等值得重视。本研究中对可疑阳性病例采取休息、解痉及脉冲加压造影处理，具有显著的临床实用价值，同时也为修订该检查方法的操作常规提供了参考依据。

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