医疗场域中的亚制度交换及其社会涵义

赵 超，奚彦辉

(1.南开大学周恩来政府管理学院，天津300071;2.黑龙江大学哲学博士后流动站/哈尔滨理工大学马克思主义学院，黑龙江哈尔滨150080)

一 问题的提出

“饭局”是当代中国社会的典型经验形式，作为社会生活中普遍存在的现象，即作为一种“总体性社会事实”，饭局行动在中国本土社会的结构过程中扮演着重要的角色。［1］而诸多现代社会体制也“嵌入”(embedded)了这一本土经验中，体现出独特的组织行为模式。因此，对于“饭局”这一现象的考察就显得尤为必要，它有助于学界认清中国社会的核心特征和运作规律。本文便以此为思路，通过对医疗活动中的饭局现象进行调查，一方面将“饭局”概念纳入到“亚制度交换”(sub－institutional exchange)这一形式社会学的思路中进行理论剖析，探讨社会结构的交换基础;另一方面，则以“医疗场域”(medical field)为关注重点，进行相关经验调查，并通过饭局频率的统计分析来揭示医疗场域的社会特征。

就本文的另一个关注主题“医疗场域”来说，由于现代医疗实践本身是被体制化的，要求医疗从业人员群体集体参与诊疗活动，因此形成了责任、义务明确的角色期待以及功能分化，并且出现了与医疗活动脱离的、针对医疗群体本身的管理阶层。在这个过程中，医疗实践本身开始体现出一种结构性特征，这种特征不仅仅表现为医疗活动分工的扩大、相对独立的“医疗场域”的出现，并且，医疗场域中的不同位置开始附着不同形式的资本——由于资本具有社会属性，资本在形式和量方面的差异性体现的是社会对于医疗场域不同位置偏好的差异。所以，医疗场域的这种结构性特征反映的是社会对于医疗场域的支配作用。而对这种支配作用的揭示有助于学界更好的探讨知识与社会之间的相互关系。

基于上述两方面考虑，我们围绕“医疗场域中的饭局现象”这一主题，选取某县人民医院作为研究个案，进行了问卷调查。问卷发放100份，回收率90%，有效填答率87%，采取了配额抽样的办法，样本特征如下页表1和表2所示。

二 亚制度交换

本文所谓“亚制度交换”(sub－institutional exchange)概念，指的是中国当代社会结构中广泛存在着的通常以礼物为媒介的交换形式。这种交换形式是与“制度性交换”相对应的，后者的典型形式便是在“理想型”的市场交易体制中的买卖行为，主要内容便是行动者之间相互交换所需物品(或非实物性的货币、服务等)，在制度性交换过程中，交换的动机一般仅仅涉及交换内容本身，而较少涉及道德、情感等更为深入的“精神联系”。［2］124同“制度性交换”具有的体制性、合法性、交换过程中人员的匿名性以及非情感性等特点不同，“亚制度交换”具有以下特征:首先，亚制度交换形式本身并不具备体制性特征，没有明确的组织结构和规范，而是常识性的、约定俗成的和心照不宣的。然而，这种交换形式针对的主题和目标往往又同“制度性交换”具有某种程度的一致。其次，亚制度交换往往不具备合法性特征，是非正式的甚至是被污名化的，常常体现为一种依照“潜规则”采取的行动。再次，参与亚制度交换的主体之间是非匿名的、熟人关系。最后也是最重要的一点，“亚制度交换”更多的体现为一种“精神联系”，也就是说，这种交换行为绝不仅仅基于物质利益，而首先是仪式性、道德性的。契约与交换的实质是一种“混融(Mélange)”。［3］即通过交换活动使人们的生活“被一种来自四面八方的持续不断的有关出于义务与为了利益、出于荣誉与为了得到服务、以挑战与抵押的方式送礼、收礼、还礼的潮流所穿透。”［2］146交换的功能在于“通过赋予物以流动的活力，来促成人与人之间横向关系的维持和再生”。［4］通过这种交换形式，整个社会构筑起了一套完善的经济与道德生活系统，并持续渗透到人们的生活之中，使个体的生活圈子最终融合在一起。

表1 样本的部门和科室分布(N=87)

表2 样本的职称分布(N=87)

根据功能主义视角，“亚制度交换”的存在满足了一定的社会功能，而这些社会功能又是“制度性交换”所不能替代的。现代社会的买卖关系和交易制度虽然是由初民社会的礼物交换体系演化而来，但是，像诸如礼物交换等非正式交换体系中所涉及的情感和道德因素是现代经济制度所缺乏的。在转型时期的中国社会，由于专门的社会整合系统尚未从“传统”社会中完全分化出来，所以必然存在诸如“亚制度交换”等事项去承担这种功能。而对于这种交换形式的考察则有助于我们把握当代中国社会的特质。

三 “饭局”的逻辑

在医疗场域中，“亚制度交换”指的是诸如“饭局”、“红包”等交换形式。其中，饭局是最具代表性的亚制度交换形式之一，是现代社会的“夸富宴”。就像人类学家莫斯(Mauss，M.)在《论礼物》一书中所描述的那样:夸富宴上“献祭式的破坏”，其目的就是“作为必然有所回报的礼物”。［2］128在夸富宴上，主人通过展示并销毁大量财富，将人情播撒到赴宴者心中，从而在人与人之间、氏族与氏族之间打上了持续的社会关系烙印。

而作为夸富宴的现代形式，饭局依然具有上述“功能”:通过请客吃饭这种象征性销毁财富的方式，请客者同被请客者基于互动结成了社会关系网络——也正是因为具备这种“功能”，饭局成为医疗场域最主要的亚制度交换形式之一。在我们的调查中，将近半数的医生和医院行政人员承认自己经常参加各种形式的饭局，而对于男性大夫来说，这一比例更是高达60%(见下页表3)。

表3 调查样本填答“经常会有饭局”的比例(N=87)

作为一种亚制度性交换形式，饭局首先是情感性的而非物质性的。也就是说，医疗人员的饭局活动同其他群体一样，首先满足的是一种情感的维系而非针对例如治疗等特定目的:我们通过问卷结果以及访谈发现，医疗人员的饭局更多的发生在朋友之间而非诸如病人家属答谢等往来，有85%的医生将“朋友联络感情”列为饭局的缘由(见表4)。即使是外科医生，他们出席饭局也主要是基于朋友联络感情而非病人家属的答谢。这便部分地证明了，这些饭局不单单是即时的交换活动，也并不一定针对某种特定目的，饭局是将诸如情感的培养和维系等非功利目标放在首位的，一如人类学家所描绘的初民社会的“夸富宴”。

表4 调查样本的饭局缘由统计(N=87)

饭局通过情感性的交换给个体打上社会的烙印，而饭局频数的多寡则反映了个体社会资本的拥有状况，以及个体融入社会的程度。通过对医疗场域不同性别和分工在饭局频率方面的差异性进行调查(见表5)，我们得知，一方面，医生较护士和行政人员更多参加各种形式的聚餐活动;另一方面，女性群体，尤其是从事纯业务工作的女性，很少收到饭局邀请，也很少出席饭局。而后一个结论恰好同林南用“定位法”所做的结论相一致——林南通过询问男性和女性对象对于占据某些职业和职位的人的熟悉程度，发现上述两个群体在社会资本的占有上存在显著差异，而女性较低的社会地位部分地可以由女性群体社会资本方面的欠缺来解释。［5］

表5 调查样本平均每周出席饭局数目统计(N=70)

以上对调查结果的分析表明，我们可以用饭局频率作为社会资本的一个经验量，通过探讨拥有不同知识资本的个体在出席饭局频率方面的差异来探讨知识资本(在本研究中为临床能力)同社会资本的关系。对于医疗场域来说，这种关系则体现为一种社会支配作用的存在，由饭局频率差异所表现出来的这种支配关系决定了医疗场域的形态特征。

四 医疗能力与社会资本

任何一种知识的积累和应用过程都是以社会赋予该种知识合法性为前提的。医疗实践，由于能够对诸如疾病、瘟疫等社会正常运转的不确定性和风险性因素进行预测和控制、“能够为政府提供对民众的最有力最持久的影响”、更多的“肩负着政府委托给他们的创造与控制习俗的权力”、具有高度的应用性特征。［6］因此，对于任何社会的统治阶级来说，医学和医生群体都是首要的被拉拢和控制的对象，而对于该知识场内部个体的行为倾向和“惯习”来说，这一支配过程不仅意味着个体逐渐被灌输出对于主流意识形态的认同，同时，社会也会依据自身需要或“喜好”赋予个体各种资本形式，从而更好地达到对后者的支配。

本文认为，医疗场域的形态特征是由社会决定的，社会的“需要”决定了医学场内部不同位置之间的权力关系以及资本形式。临床医学知识根据其不同形态被安排到了医学场的不同位置，而这一安排根据的是社会对于降低自身不可预知的风险性和偶然性因素、维持自身正常运转的需求，使得最能满足这种需求的知识形态和技术手段被安排到了最重要的位置上，被赋予权力。从这个意义上来讲，医疗场域乃是一个卢曼(Luhmann，N.)意义上的“系统”。它的形成借助了“自我主题化”的过程，即将疾病等破坏社会秩序的现象当成了特定的针对性主题。一个人“患病”，意味着他在不同程度上失去了作为“社会人”的身份，成为社会整合以及社会运转过程中缺失的一环;而临床医学的作用，便是通过宣称有效性的治疗手段，将患者整合进另一种秩序之中，从而克服上述“偶在性”因素，并使其成为常规的和可控制的。社会的力量往往在社会整合的缝隙中表现得更为明显，因此，医疗场域也成为社会支配的显现之所，在医疗机构中发生的形形色色的行为，本质上是将社会运行的不确定因素进行常规化处理的一种方式。

此外，临床治疗通过治愈病人，使其回到正常的社会位置上来获取自身存在的“合法性”，因此相应的，医疗场域内的权力以及社会资本分配也是本着上述原则来进行的——比较而言，哪些机构和部门能够在“合法性”的获得方面贡献最大，以及哪些人更能够代表整个医疗场域去换取社会承认，这些机构和个人便拥有更多社会资本。那些在病人治愈过程中起到关键性作用的个体拥有更多的社会资本，体现在更多地参与社会交往活动、拥有更广阔的社会网络、能够更方便的获得各种利益，等等。这些人在出席饭局方面也会呈现出较高的频率。他们往往在一些临床科室工作(即每天都与病人接触，特别是和需要住院治疗的病人接触)、拥有某种垄断性的技术能力，可以凭借这种知识权威在病人的治疗过程中起到支配作用，如制订治疗方案、进行诊疗程序、实施手术等。

表6 样本交往职业的百分比统计(%)① 这种对社会资本的测定方法林南称之为“定位法”，即通过询问调查对象对于给定交往职业的熟悉程度(本调查中是询问“在和您有过饭局交往的人中，有从事下面表格中所列出的职业的吗?”)来取得调查对象关于社会资本方面的经验数据。表中所列职业后括号中的数值为该职业的社会声望指数，数值越大，该职业的社会声望越高，见林南《社会资本:关于社会结构与行动的理论》，第106、125页。

从表6可以看出，从主任级医师(包括主任医师和副主任医师)到普通医师再到护士，医疗从业人员同社会声望较高的职业人群，如大学教授、市长以及行政部门主管等的交往的比例呈下降趋势，而同企业工人、农民、保姆等低职业声望人群的交往比例却呈上升趋势。尽管同医生群体的治疗活动相比，护理工作需要耗费更多时间、精力和耐心，但是护士群体并没有因此而获得更多的社会资本，这是由于护士所拥有的知识技术能力并不是垄断性的，也就是说，她们并不能对病人的治愈过程起到关键性作用。同样，普通医师在社会资本方面不及主任级医师，同他们的知识权威方面的差距有关——例如在外科，按照规定低职称大夫并不具备做某些复杂精致的手术的资格，从这个意义上来讲，医疗能力同社会能力是共生的。

因此，我们可以得到如下结论:一方面，医疗人员比护理人员拥有更多的社会资本，有更多的进行亚制度交换的机会——这一差别显示了不同的技术能力依据是否具有垄断性特征在社会资本获取方面产生的差异;另一方面，在医疗人员内部，社会资本与出席饭局的频次随着人员职称和知识资本的积累(二者具有一致性)而有所增加，各科室的主治大夫的社会关系网络具有某种“结构洞”特征，他们构成了医疗领域的“知识精英”。

此外，我们还可以发现，在医疗场域中，手术科室比非手术科室占据更好的“位置”——所谓位置的“好”与“不好”，是从该位置能否获得更多的社会承认方面来说的——临床科室比非临床科室占据更好的位置，而在非临床科室中，检查科室由于需要的技术相对复杂、与病人直接接触且有助于诊断的进行，位置要优于其他辅助科室。根据统计数据，我们可以印证上述假设:第一，不同科室在接到饭局邀请和出席饭局的频率方面有所差异，外科的频率最高，其次是眼科、口腔科，再次是内科，最后是医技(辅助)科室;另外，同样是医技科室，药剂科、化验室等要低于那些拥有大型仪器设备、需要复杂技术操作且直接和病人接触的其他科室，如放射科、特检科等;第二，医疗人员接到饭局邀请和出席饭局的频率随着职称的增加而增加，主任级医师(包括主任医师和副主任医师)要明显高于普通医师(包括主治医师、医师和医士)。如前所述，饭局的频率可以成为医疗人员社会资本的衡量指标，而科室和职称则反映了知识资本的不同形式和强弱对比。因此，以上两方面的差异可以在很大程度上解释为医疗能力的不同类别和强弱同社会资本多寡之间的相关关系。

医疗能力转化为社会资本是需要一些社会性和制度性条件的。饭局频率在不同科室和部门的差异，反映的是社会对医疗场域内不同位置的知识形式的认同程度，外科医生饭局频率最高，很大程度上是由于外科医生拥有手术这种垄断性的技术能力，并且，这种技术能力还具有很强的应用性——手术作为一种对病患的直接干预手段，可以借此将病人完全整合进医疗秩序中，从而将医疗场域的社会权威再生产出来，作为这一技术能力的拥有者，外科医生便理所应当地拥有了最多的社会资本。类似规律也可以在医技科室之间的差异中找到:在辅助科室中，特检科、放射科、CT室较药剂科、化验室拥有更高的社会活动频率，同样是因为前者的技术能力具有垄断性和应用性特征而后者不具备——B超、CT等疾病检测手段需要的是大型医疗设备和复杂的操作手段，并且在检测过程中医生和病人之间有面对面互动的关系，而对于一个药剂科大夫来说，每天的工作仅仅是把临床大夫制定的治疗药品通过服务窗口递到患者家属的手中，在这个过程中他并不参与诊疗活动。

五 两种资本形式

布迪厄(Pierre Bourdieu)在《科学的社会用途》一书中探讨了知识资本的两种形式。在他看来，“科学活动包含一种经济成本，而科学的自主度在一定程度上又取决于为求得自我完善而对经济资源的依赖程度”。［7］因此，任何体制化的知识实践都会生成一种“世俗权力”或“政治权力”，即与某种职位，如科学机构、实验室、行政部门的领导层以及各种委员会等密切相关的“结构资本”。对应于医疗场域来说，“结构资本”的典型代表便是医疗机构中的行政职位，因为正如布迪厄所言，医疗场域除了是一个知识场域外，还具有体制化的特征，医疗场域的正常维系离不开其中科层机构的运转，而这种机构中的行政人员可以凭借其在科层体制中的位置获得广泛的社会交往圈子。因此，存在着一种“体制资本”，社会资本不仅由医疗能力(知识资本)转化而来，同样可以从体制资本转化而来。拥有体制资本的典型代表是院长、书记、部门主管等行政人员，社会对于这一群体的角色期望不同于上述“知识精英”:他们的职业经历更符合科层制运转的需要，尽管大部分行政人员是学医出身，他们获取社会资本靠的却并非由临床经验积累起的权威，而是更多的工作调动以及更多的行政能力的锻炼——社会对于行政人员能力的要求也不同于业务人员(见表7)。

表7 样本对于各项能力影响其社会资本获得的重要性的认知(%)

由于现代医疗机构的组织方式是科层制的，因此我们也可以从医生群体中发现制度资本的痕迹。为了维持整个医疗机构的正常运行，在医疗场域中位置相对“不好”的科室，医疗能力的影响便让位于组织行政能力，因此这些科室的组织模式的科层制特征更明显，科室负责人则更多地具备基层行政人员的“惯习”:随着我们从手术科室到非手术科室再到辅助科室，科层制的组织特征变得越来越明显，在那些知识权威支配能力薄弱的科室，如药剂科、化验室等，这些科室主任的工作性质和行为倾向便更类似基层行政管理人员而非知识权威，他们有着更多的调动经历和更多的管理经验——例如药剂科主任每天的主要工作便是“确保窗口的服务质量、监督工作、调解纠纷”，在这个过程中医药学知识并不能派上多大用场。而对于外科主任们来说，首要的工作还是凭借专业知识进行的治疗活动，例如排班等具有行政性质的工作只占用他们很少的一部分精力。

医疗场域中的行政部门和业务部门由于各自的位置不同，在社会资本的获取方面存在着形式差异。并且，由于医院是按科层制模式组织的机构，行政部门不仅在财政支持、风险担当等方面对业务部门的正常运转关系重大，还能够在职位升迁、位置变动等方面对业务人员施加持续的影响，使得构成医疗场域运行两种秩序的资本形式和支配模式之间存在着某种张力——行政权力不仅在财政支持、风险担当等方面对业务部门的正常运转关系重大，还能够在职位升迁、位置变动等方面对业务人员施加持续的影响，因此前者拥有对后者的支配关系。

六 结论

亚制度交换具有结构性特征，这是本文的第一个结论。一方面，诸如饭局等亚制度交换活动具有普遍性和仪式性特征，它内在于个体的“惯习”之中，不仅为人们提供了社会生活的不可或缺的实践模式，还在社会整合方面实现着不可替代的功能;另一方面，亚制度交换的结构性特征体现在它能够成为衡量社会分层以及不同群体在获取社会资本方面差异的指标:透过亚制度交换现象，我们可以发现诸如医疗场域等众多社会场域的深层结构。

第二，医疗场域具有社会属性，医疗场域的特定形态是由社会决定的，医疗活动之所以形成体制化的结构，医疗场域不同位置所附着的资本之所以呈现出形式上的差别，都是缘于社会降低自身不可预知性因素、将一切风险进行常规化处理的自组织过程，在这个过程中，社会通过赋予医学知识和医疗活动以合法性，将其纳入到自身的支配秩序中，而医疗场域的形态特点便是由这种支配关系所决定:医疗场域自身所生成的各种资本形式实际上是社会对于“遵从”的认可、赞同甚至奖励，而根据社会所认可的重要性程度，医疗场域中的个体也被给予内容、形式各不相同的稀缺性资源，并被灌输相应的“惯习”。

由于医疗场域具有明显的社会支配特征，因此对这种支配特征的发掘，有利于我们完善医学社会学知识体系，进而更加深入地探讨知识与社会的相互作用关系。此外，对于医疗场域中诸如“饭局”等亚制度交换形式的关注，也能够使我们更好的透析医疗场域的运作逻辑。

［1］荀丽丽.“礼物”作为“总体性社会事实”［J］.社会学研究，2005(6):227.

［2］毛 斯.社会学与人类学［M］.上海:上海译文出版社，2003.

［3］莫 斯.礼物［M］.上海:上海人民出版社，2002:45.

［4］王铭铭.心与物游［M］.桂林:广西师范大学出版社，2006:211.

［5］林 南.社会资本:关于社会结构与行动的理论［M］.上海:上海人民出版社，2004:107－108.

［6］布迪厄.人:学术者［M］.贵阳:贵州人民出版社，2006:69.

［7］布迪厄.科学的社会用途:写给科学场的临床社会学［M］.南京:南京大学出版社，2005:37.