干预前后清洁手术围术期预防性应用抗菌药物对比分析

王忠民(河南省范县人民医院药剂科，河南濮阳 457500)

为进一步规范抗菌药物的合理使用、有效控制细菌耐药的速度与程度，自2011年4月份起，在卫生部的指导下，全国各级医疗机构相继开展了抗菌药物的专项治理活动。以此为契机，我院也加强了抗菌药物的规范治理。为切实了解1年多来我院抗菌药物整治方案是否正确，措施是否得力，对抗菌药物的相关知识培训、督导干预是否有成效，现对干预前后一段时间内我院清洁手术预防性应用抗菌药物情况进行总结、对比，以点映面，进而了解对抗菌药物干预的整体效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于抽查的我院骨外科、普外科2010年5月—2011年4月(干预前)住院病历220份和2011年5月—2012年4月(干预后)住院病历260份。

1.2 干预措施

首先，我院设立了以主管业务院长为组长，医务、药学、感染性疾病、大外科、妇产科、五官科、临床微生物、护理、感染管理等部门负责人及专家组成的抗菌药物管理小组，建立了完善的工作机制，保障工作顺利开展［1］;其次，按照二级医院标准并结合我院实际情况，研究确定了35个抗菌药物品种目录并对各个品种进行了分级管理，对各级医师的抗菌药物处方权限进行了严格限定;再次，我院制定了抗菌药物专项整治方案，主管院长代表抗菌药物管理组与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，责任状对临床各科每季度抗菌药物的使用量、使用率、使用强度等进行了严格限制，瞄准目标，动态管理，循序渐进，同时，我院对各临床医师进行了多次抗菌药物基础知识和我院管理制度、目标、实施及处罚措施的培训［2］，使每个医师对我院抗菌药物的各项管理了然于心;最后，医院升级了微机管理程序，逐步实行抗菌药物使用电子控制，每月对院、科、医师个人抗菌药物的使用量、使用率、使用强度进行排序公示，对每个抗菌药物品种的使用量、使用率、使用强度进行排序公示，实行“双十”排名，组织处方点评小组每月对全院25%的医师使用抗菌药物的情况进行点评，重点点评使用量、使用率、使用强度排序居前位的医师病历和药物品种，通过点评对发现问题的科室、医师进行相应的处罚干预，奖优罚劣。

1.3 方法

1.3.1 制定清洁手术预防性应用抗菌药物的合理性评价标准:依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［3］和卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医政发［2009］38号)有关规定，结合我院医嘱点评管理制度，制定清洁手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准［4］，包括有无高危因素适应证［5］、药物品种选择、首次预防性使用时间、术中是否追加、用法与用量是否合适［6］、术后持续给药时间是否适当等方面，见表1。

表1 清洁手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准Tab1 Evaluation criterion for rationality of perioperative use of prophylactic antibiotics in patients undergoing aseptic surgery

1.3.2 具体方法:按照表1中的指标设计调查表，分别采集干预前后抽查病例中的有关数据加以对照分析，了解我院清洁手术预防性应用抗菌药物在干预前后的变化以及变化的方向和程度，以便于采取得力措施，使抗菌药物的使用得以持续改进。

2 结果

干预前后清洁手术围术期预防性应用抗菌药物情况见表2;干预前后清洁手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择见表3。

3 讨论

3.1 干预后抗菌药物的使用率大幅下降

从结果可以看出，干预前我院清洁手术抗菌药物的使用率为97.7%，大量无高危因素的患者被无指征使用了抗菌药物;干预后清洁手术抗菌药物的使用率为39.6%，虽然离清洁手术抗菌药物使用率≤30%的要求还有一定的差距，但使用率已有大幅下降，逐步趋向合理。

表2 干预前后清洁手术围术期预防性应用抗菌药物情况(例)Tab2 Perioperative use of prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing aseptic surgery(cases)

表3 干预前后清洁手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择Tab3 Types of prophylactic antibiotics used perioperatively before and after the intervention in patients undergoing aseptic surgery

3.2 抗菌药物的品种选择逐步规范

干预前，抗菌药物的品种选择合理率只有7.4%，92.6%的病例存在超级别使用抗菌药物的现象，大量第3代头孢菌素被违规预防性用于清洁手术，导致细菌耐药率增加;干预后，抗菌药物的品种选择合理率达72.8%，有了大幅提高，主要控制在使用第1代头孢菌素，同时，二联用药大幅减少，不必要的三联用药基本杜绝，抗菌药物的品种选择逐步规范［7］。

3.3 术前抗菌药物的给药时间逐步规范在0.5～2 h内

干预前，我院术前预防性应用抗菌药物的给药时间控制在0.5～2 h内的比例为68.4%，可以看出在这方面，干预前我院已经比较重视，使抗菌药物的血药浓度有效控制在切口暴漏的手术过程中，减少了感染的发生;干预后，合理率又有了进一步提升，达90.3%，有效保证了抗菌药物的预防性应用效果［8］。

3.4 术中追加项合理率较高

此项合理率干预前后都比较高，主要原因是我院清洁手术很少有超过3 h或手术过程中失血量＞1 500 mL的病例。

3.5 抗菌药物术后持续给药时间仍应进一步控制

干预前，术后持续给药时间合理率为0，干预后合理率也仅为46.6%，虽然表现出一定的干预效果，但十分不理想。究其原因，主要是在这点上临床医师的认识有所欠缺，对手术环境和无菌操作缺乏信任及信心，担心给药时间短会导致感染、引起纠纷。不正确的思想认识，导致了持续给药时间延长，抗菌药物耐药率上升，耐药程度增加，浪费了医药资源，增加了患者负担。

3.6 清洁手术预防性应用抗菌药物的综合合理率大幅提升

由于干预后抗菌药物使用率的大幅降低、品种选择的逐步规范、术前给药时间的绝对控制及术后持续给药时间的初步改善等各个环节的有效控制，我院清洁手术预防性应用抗菌药物的综合合理率大幅提升，由干预前的2.3%提升至干预后的71.9%，效果斐然。

通过对干预前后我院清洁手术预防性应用抗菌药物情况的对比，结果显示我院抗菌药物整治方案正确、措施得力，对抗菌药物的相关知识培训、督导干预很有成效。虽然我院清洁手术预防性应用抗菌药物的状况还不十分规范，但已大为改观。我们会更加努力，对全院医师强化培训，加大督导检查力度，奖优罚劣，使我院抗菌药物的使用更趋规范。

［1］卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］.卫生部令第84号.

［2］何礼贤.抗菌药物临床应用管理架构、技术支持体系与策略［J］.中国执业药师杂志，2012，9(6):14-19.

［3］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］王晓玲，申昆玲.抗菌药物预防性应用的基本原则［J］.中国执业药师杂志，2012，9(6):23-24.

［5］刘丽萍.抗菌药物临床合理应用［M］.北京:人民军医出版社，2010:65.

［6］国家药典委员会.中华人民共和国药典:临床用药须知［S］.北京:中国医药科技出版社，2010:622-777.

［7］郝少君，管志江，李 军.抗菌药物临床应用与管理实用手册［M］.北京:人民军医出版社，2011:192.

［8］黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用［J］.医学研究杂志，2007，36(4):7-8.