干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物对比分析

王 玉，薛苏冬，张 茜，曹 成(南京医科大学附属苏州医院，江苏苏州 215008)

卫生部于2012年2月发布了《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)、2012年3月发布了《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发［2012］32号)，要求各医疗机构进一步巩固2011年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用。我院制定并实施了一系列的管理措施，从临床药师的药学服务到行政干预，以提高临床合理使用抗菌药物的水平。本研究选择骨科Ⅰ类切口手术为突破点，对围术期预防性应用抗菌药物进行干预，对比分析干预前后情况，以探讨有效的管理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院骨科Ⅰ类切口手术患者的出院病历，2011年3—7月为干预前组，2012年3—7月为干预后组，对入选病历的围术期预防性用药情况进行回顾性分析。所选取的出院病历包括骨科闭合性骨折行内固定术或关节置换术等有植入物的手术:干预前组305例，干预后组325例;一般无植入物的骨科手术如取内固定术等:干预前组214例、干预后组198例，其切口愈合类别均为Ⅰ/甲的病例。

1.2 方法

设计调查表格，将患者的基本信息、手术信息(名称、麻醉时间、持续时间、出血量)、预防性用药情况(药品名称、用法与用量、用药时间、用药疗程、药物更换、病历记录情况)、术后患者病情等逐项填入设计好的表格，并将全部资料录入计算机。

1.3 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)的要求，结合卫生部2011年骨科单病种临床路径，根据我院临床实际情况和用药特点，判定抗菌药物使用是否合理并分析其不合理使用的表现形式。

1.4 制定并实施药学服务、行政干预的措施

1.4.1 行政干预:成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，开展对临床合理应用抗菌药物的指导和督查，并采取有效措施以保障活动的顺利开展;实行抗菌药物应用谈话诫勉制度，并和各临床科室签订了抗菌药物临床应用与管理工作责任书，要求各临床科室加强对抗菌药物使用的管理。

1.4.2 药学服务:由药学部门制定骨科Ⅰ类切口手术围术期合理应用抗菌药物的实施细则、合理性评价标准。发挥临床药师的作用，坚持临床药师查房，通过医院信息系统查询并对围术期用药进行事前干预;同时每月开展Ⅰ类切口手术出院病历抗菌药物使用情况调查分析工作，由药学部门每月向临床科室及医师发放不合理应用抗菌药物告知书，由临床应用专项整治活动领导小组将不合理用药情况与科室绩效考核挂钩。药学部门以《药讯》的形式定期将合理应用抗菌药物的相关文件及院内规定发放给临床科室，定期举办合理应用抗菌药物的讲座。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用药时间分布

根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》对各入选病历的围术期预防性应用抗菌药物的时间进行分别统计，见表1。干预前组术后应用抗菌药物疗程为2～5 d的有202例，占38.92%，＞5 d的有239例，占46.05%;干预后组术后应用抗菌药物疗程为2～5 d的有101例，占19.31%，＞5 d的有30例，占5.74%，2组比较，P＜0.01，差异有统计学意义。

表1 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性用药时间比较Tab1 Time of administration of perioperative prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

2.2 抗菌药物品种选择

干预前组预防性应用抗菌药物共涉及9类14种，居首位的为头霉素类和第2代头孢菌素;干预后组预防性应用抗菌药物涉及6类10种，居首位的仍为头霉素类和第2代头孢菌素，但β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、第4代头孢菌素等较干预前组明显减少，见表2(由于干预前组存在联合用药，故总例次数＞519例)。

2.3 不合理用药情况

干预后组较干预前组多项不合理应用的指标有不同程度的改善，其中在无适应证预防性用药、术前用药时间不当、疗程过长等不合理用药情况方面比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 3。

3 讨论

由于担心术后切口感染等并发症，临床医师一般会选择在术后使用较长疗程抗菌药物;同时由于合理应用抗菌药物知识的缺乏，干预前我院骨科Ⅰ类切口手术预防性用药在用药时间、药物选择及用药疗程等多个方面存在不合理之处，和相关文献报道一致［1］。因此，亟需采取有效措施规范围术期抗菌药物的使用。

3.1 开展药学服务、实施行政干预可降低抗菌药物使用率

骨科Ⅰ类切口手术分为有内植入物的手术和一般手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部其他抗菌药物使用文件，有内植入物的手术要求使用抗菌药物预防感染，其他手术如无感染的高危因素存在则无需预防性用药。我院骨科在干预前存在抗菌药物使用指征过宽的问题，特别是取内固定术、关节镜检查等无内植入物的手术，在无感染风险的情况下仍预防性应用抗菌药物。不按切口类别、手术部位、易感菌株及抗菌药物的抗菌谱等预防性用药会加重患者经济负担，导致细菌耐药，引起药品不良反应的发生［2］。通过开展药学服务、实施行政干预，我院的骨科Ⅰ类切口手术的抗菌药物使用率由干预前的93%下降为干预后的67.1%，其中无内植入物的骨科Ⅰ类切口手术如取内固定术、关节整理术等如无感染的高危因素基本做到不用抗菌药物。这说明依靠加强药学服务和行政管理，可以拓宽临床医师合理应用抗菌药物的知识，消除其顾虑，走出应用抗菌药物的误区。同时，我院加强对手术室的管理和无菌操作的要求，要求临床医师用无菌技术和精细手术操作来减少术后切口感染的风险［3］，以避免抗菌药物的滥用。我院的药学服务和行政干预取得了初步的成效，但仍未达到卫生部要求抗菌药物使用率不得超过30%的标准，这和骨科内植入物手术比例相对较高有关。

表2 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择比较Tab2 Types of prophylactic antibiotics used perioperatively before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

表3 干预前后骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的不合理情况比较Tab3 Irrational use of prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

3.2 开展药学服务、实施行政干预可规范用药时间

2009年卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及2012年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》均对手术预防性用药时间做了明确的规定:手术预防性应用抗菌药物应于切开皮肤前0.5～2 h或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度;一般手术时间＞3 h或失血量＞1 500 mL，应在术中追加1个剂量;血清和组织中的抗菌药物有效浓度必须能覆盖手术全过程。我院干预前骨科术前预防性用药时间合理率仅为36.99%，主要表现为未在术前0.5～2 h给予抗菌药物预防感染，术前用药时间提前则切开皮肤时血液中的药物浓度不足以抵抗细菌的入侵，术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防的效果［4］。干预后用药时间合理率提高至73.00%，比干预前有了明显改善。在干预过程中发现用药时间不合理主要有2个原因:医嘱中无术前0.5～2 h给药、护士未能将术前给药时间控制在术前0.5～2 h。手术患者术前应用抗菌药物涉及多个环节［5］，包括手术医师、病区护士和手术室护士等，分别针对临床医师和护士进行干预，除了完善临床医师的抗菌药物知识，还重点提高护理人员的业务能力，加强临床科室和手术室的沟通和协作。

3.3 开展药学服务、实施行政干预可缩短用药疗程

干预前我院骨科预防性应用抗菌药物的疗程普遍偏长，疗程超过5 d的占46.05%，可能医师认为用药疗程越长越安全。用药疗程长，不仅会升高菌株耐药的发生率，而且使对机体正常菌丛的影响、局部和全身不良反应如过敏反应、肾毒性发生率和医疗费用升高。通过药学服务、行政干预，我院术后抗菌药物使用疗程明显缩短。有感染高危因素无植入物手术一般术前使用1剂，术后不用;有植入物手术使用疗程超过48 h的比例由干预前的84.97%降为干预后的25.05%。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，Ⅰ类切口手术总预防性用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。而2011年卫生部出台了17种骨科单病种临床路径管理规范，包括膝关节骨关节炎、胫骨平台骨折等涉及内植入物手术的临床路径，术后如患者体温正常、伤口情况良好可用至第3、4 d。临床路径和《抗菌药物临床应用指导原则》在术后用药疗程上存在分歧，给医院管理带来了一定的困惑。我院根据实际情况制定预防性应用抗菌药物的规范，有内植入物手术可于术后48 h内根据患者体温、切口情况停用抗菌药物;其他手术如需使用则应术前使用1剂，总预防时间不超过24 h。这避免了“一刀切”的批判标准，既可降低高风险手术切口感染率，又能避免术后抗菌药物使用疗程过长引起的细菌耐药性。

3.3 开展药学服务、实施行政干预有利于逐步规范抗菌药物品种的选择

骨科手术主要的感染病原菌为葡萄球菌，因此放置内植入物的骨科手术应针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的药物，宜选用第1、2代头孢菌素或头孢曲松。调查结果显示，干预前我院骨科预防性用药以头霉素类、第2代头孢菌素为主，还使用了含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂、氟喹诺酮类等抗菌药物。《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》明确规定，严格限制氟喹诺酮类作为围术期的预防性用药，β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染或选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时两者联用。我院骨科预防性用药中有头霉素类与第3、4代头孢菌素等，这些药品多具有档次高、价格贵的特点，临床医师选择这类药品，除了盲目预防性用药、习惯性用药外，更多的是担心术后引发的感染及医患纠纷。文献报道，实施干预措施可规范抗菌药物的使用［6］。干预后，我院骨科预防性应用抗菌药物的品种选择逐步规范，使用含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂、氟喹诺酮类及其他抗菌药物的比例明显减少。但头霉素类的使用率仍为最高，头霉素类的抗菌谱相当于第2代头孢菌素，并具有抗厌氧菌作用，对β-内酰胺酶稳定性强，其主要应用于耐药菌引起的感染或合并厌氧菌的混合感染，不宜将其作为预防性用药。应加强对医师的培训，避免误将头霉素类归入第2代头孢菌素。

3.4 开展药学服务、实施行政干预有利于整体提高围术期预防性应用抗菌药物的有效性与安全性

开展药学服务、实施行政干预后，我院骨科抗菌药物合理使用水平明显提高。骨科预防性用药主要使用β-内酰胺类抗菌药物，其为时间依赖性抗菌药物，要求1日给药数次，以使血药浓度超过致病菌最小抑菌浓度(MIC)的时间尽可能长，在其血药浓度超过MIC 4倍以上时，增加药物剂量并不能增加疗效，反而会增加患者的经济负担，导致药品不良反应的发生和耐药性的增加。调查发现，干预前组存在单次给药剂量大、1日给药1次的不合理情况，通过干预，用法与用量不合理率由干预前的36.99%下降为干预后的16.44%。干预前，预防性用药存在联合用药的情况，其中4例为头孢菌素类联合万古霉素，清洁手术预防性用药原则上单一品种即可达到预防有效性，不适宜的联合用药会增加药品不良反应、增加耐药菌株的产生及浪费医疗资源［7］。通过干预使临床医师杜绝了不合理的联合用药和无理由更换抗菌药物，提高了抗菌药物治疗的有效性和安全性。

研究表明，通过对我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物实施药学服务、行政干预，各项不合理用药指标较干预前有明显改善，说明药学服务结合行政干预的途径有效。干预后我院骨科在药物选择、术前用药时间等方面仍存在部分不合理之处，说明药学服务、行政干预的方法仍有待于进一步优化。应加强临床药师下临床的深度，尽量通过术前的干预来规范抗菌药物的使用。护士是医嘱的执行者，因此还需加强对护士进行合理用药知识的培训。行政管理应严格规范医师的抗菌药物处方权管理，加强病区、手术室护士的协作管理，在抗菌药物管理方面分清职责、赏罚分明，进一步规范临床医师的用药行为。

［1］谢少玲，张 庆.704例清洁手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2011，11(3):229-231.

［2］陆志华，刘爱萍.医院骨科抗菌药物临床应用的调查［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(20):3202-3203.

［3］中华医学会外科分会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594-1595.

［4］袁学文.骨科临床路径的实施对抗菌药物合理使用的影响［J］.中国医院药学杂志，2012，32(3):233-235.

［5］李跃荣，易凤琼，胡 军，等.Ⅱ类切口手术术前预防用抗菌药物给药时机及影响因素调查［J］.中国药房，2011，22(18):1646-1648.

［6］甘泳江.临床应用抗菌药物的干预措施及其效果分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(3):280-282.

［7］张建勇，崔 霞，张 红.骨科医院感染管理及监控措施［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(1):76.