390例抗菌药物致不良反应报告分析

李 敏(南京医科大学附属常州妇幼保健院，江苏常州 213003)

抗菌药物的应用涉及临床各科，其应用范围广、品种繁多、使用量大，与之相应的药品不良反应(ADR)的增多、细菌耐药性的增加，给患者的健康乃至生命造成了重大影响。近期，卫生部相继发布了一系列规范抗菌药物临床应用的管理办法及整治方案，表明了国家对促进抗菌药物合理使用、保证医疗质量和医疗安全的重视。为了解临床使用抗菌药物所致ADR发生的特点、规律，减少抗菌药物ADR的重复发生，发挥ADR监测工作的指导作用，现对我院2009—2011年收集上报的390例抗菌药物致ADR报告进行回顾性分析，为临床合理用药及ADR的预防提供参考。

1 资料与方法

资料来源于我院2009—2011年上报全国ADR监测网络的390例抗菌药物致ADR报告，采用回顾性分析方法，对患者年龄、性别、ADR史、给药途径、药品种类、ADR发生时间、ADR累及器官和(或)系统及临床表现等进行分类统计、分析。

2 结果

2.1 发生ADR患者的性别与年龄分布

在390例 ADR报告中，男性 27例，占 6.92%;女性363例，占93.08%;年龄最小者6个月，最大者80岁，见表1。

2.2 患者的ADR史

对发生ADR的患者既往ADR史及家族史进行统计，其中29例(占7.44%)有既往ADR史，320例(占82.05%)无既往ADR史，41例(占10.51%)既往 ADR史不详;11例有家族ADR史，247例无家族ADR史，132例家族ADR史不详。

表1 发生ADR患者的性别与年龄分布(例)Tab1 Distribution of patient’s gender and age in ADR cases(cases)

2.3 给药途径分布

390例中，静脉滴注发生ADR为362例，占92.82%;口服发生ADR为27例，占6.92%;阴道用药发生ADR有1例，占0.26%。

2.4 引发ADR的抗菌药物种类及构成比

引发ADR的抗菌药物共9大类30个品种，共发生ADR为396例次，其种类及构成比见表2(有些病例报告同时怀疑多个药品，所以总例次数＞390例)。

表2 引发ADR的抗菌药物种类及构成比Tab2 Types of ADR-inducing antibacterial drugs and constituent ratio

2.5 引起ADR排序前10位的抗菌药物

根据表2统计引起ADR排序前10位的抗菌药物，包括头孢菌素类6个品种、氟喹诺酮类2个品种、硝基咪唑类1个品种、大环内酯类1个品种，这10种药引起ADR共321例，占总例数的81.06%，其中头孢曲松钠居首位，。

2.6 ADR发生时间

390例ADR大多发生在用药30 min内，见表3。

2.7 ADR累及器官和(或)系统及临床表现

我院抗菌药物致ADR主要累及皮肤及其附件、全身性、消化系统等，偶发重症多形红斑型药物性皮炎、过敏性休克等严重不良反应，见表4(因同一药品可累及多个器官或系统，故总例次数＞390例)。

表3 ADR发生时间Tab3 Distribution of the onset time of ADR

表4 ADR累及器官和(或)系统及临床表现Tab4 Organs and(or)systems involved in ADR and their clinical manifestation

3 讨论

3.1 关注重点年龄段与既往ADR史人群

我院为三级甲等妇幼保健院，就诊患者以妇女及婴幼儿为主，故390例ADR中男女比例相差很大。从年龄分布上看，21～40岁年龄段的患者ADR发生率较高，除就诊患者多为育龄期妇女外，也与该年龄段患者免疫应答能力强有关。10岁以下的儿童患者占13.85%，相对较多，是由于儿童特别是婴幼儿脏器功能尚未发育完善，对药物敏感性高，药物代谢慢，肾脏排泄功能差［1］。因此，对于婴幼儿应个体化用药，加强用药监测，把其列为ADR重要监测对象之一。

ADR报告中有7.44%的患者既往ADR史不详，家族ADR史不详的比例更高，这提示医务人员应更仔细地询问患者的ADR史，并记录在病历中，选药时禁用致敏的相同药物，慎用相关药物，避免同类药物所致的ADR再次发生。

3.2 合理控制注射途径给药

临床给药途径中，静脉滴注 ADR发生率居首位，共362例，占92.82%，其主要原因为静脉给药直接进入体内，无肝脏首关效应，药物浓度高，对机体的刺激迅速而激烈;同时，注射剂的pH值、渗透压、微粒、内毒素、滴注速度等因素也会产生相应的影响。我院发生的严重ADR大多数为静脉给药。因此，应结合病情，选择合理的给药途径，倡导口服给药，控制注射途径给药。目前世界卫生组织(WHO)已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。

3.3 加强重点药物监测

由表2可知，头孢菌素类引起的ADR例数最多，为265例，占66.92%，与文献报道一致［2］，氟喹诺酮类、硝基咪唑类及大环内酯类位居其后，与这几类药不需要皮试、适用于我院以妇产科为主的感染治疗有关。其中，头孢曲松钠所致ADR为96例，居首位，因其广谱、抗菌活性强、血浆半衰期长、可1日1次给药等优点，临床应用十分广泛。同时应注意到，近几年头孢曲松钠致不良事件报告总数、严重报告数不断增多，死亡病例报告数居抗菌药物的首位［3］，临床应用时，需严格掌握其适应证，选择合理的给药方法，严密监测ADR的发生。引起ADR的氟喹诺酮类药中，以加替沙星居多，其中枢神经毒性、肝肾毒性、QT间期延长、血糖异常、光敏反应、跟腱炎等不良反应屡见报道。氟喹诺酮类药可影响软骨发育，应避免用于未成年患者及妊娠期、哺乳期妇女［4］。在使用氟喹诺酮类药时需严格控制滴注速度，按说明书使用，以减少该类药致ADR的发生。

3.4 重视ADR发生时间及临床表现

大多数ADR发生在用药30 min内，严重的ADR如过敏性休克多发生在给药初始阶段(10 min内)，用药后1～5 d发生的ADR占10.00%。对抗菌药物致ADR的监测应贯穿始终，用药初期应仔细观察患者的病情变化，出现问题及时处理。390例ADR报告中，以皮肤及其附件损害最多，所占比例超过50%，与国内相关报道一致［5］，因其属于变态反应，临床常见，易于观察且患者感觉直接，故上报率高。其次为以发热、寒战、过敏样反应为主的全身性反应及神经、消化系统反应。ADR症状以轻中度为主，经及时停药、对症治疗，患者均恢复，未有明显后遗症。

3.5 合理应用抗菌药物

目前临床不合理应用抗菌药物包括:(1)无指征预防性用药、预防性用药时间不规范、预防性用药时间过长;(2)β-内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，正确的用法应高于最低抑菌浓度、1日2～4次使用，而门诊患者因依从性的关系，大多为较大剂量单次给药，给药浓度过高，且不能维持有效血药浓度;(3)抗菌药物品种选择不当，用药起点过高，使抗菌药物的ADR日趋增多。应用抗菌药物只是预防手术感染的综合措施之一，切实的灭菌消毒、完善的术前准备和规范准确的手术操作都很重要。用药时间过早，药物被机体代谢后血药浓度降低，低于有效浓度时，难以达到预防感染的目的，且易使细菌产生耐药性;而术后才给药由于错过细菌发生污染或定植的时间，同样效果不佳。许多临床医师认为用药时间越长，发生外科手术后手术部位感染的可能性越小，实际上并非如此，而且还易产生耐药性。国内外多年的大量对比研究证实，与手术开始前一次足量用药相比，术后继续用药数日并不能进一步降低感染发生率。预防性应用抗菌药物要有明确的时间性和目标性，合理应用抗菌药物是降低ADR发生率、减少细菌耐药性的关键。

3.6 医、药、护三方紧密合作

作为医师，首先，明确诊断为细菌感染，方有指征使用抗菌药物;其次，根据病原菌种类及药敏试验结果选药，按照药物抗菌作用特点及体内过程特点选药;最后，治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。在开具医嘱前必须与患者或家属充分沟通，包括了解患者药物过敏史、告知所用药物可能出现的ADR等。结合实际临床工作，术前预防性用药应在临时医嘱内开具，并注明术前0.5～2 h内给药，以提醒执行医嘱护士。

从药师角度而言，有义务提醒医师给患者用药时应综合考虑患者年龄、体质、用药史，尽量控制注射途径给药，避免联合用药，减少过大剂量及长疗程用药，以降低ADR发生率。应帮助医护人员纠正错误观念，正确认识ADR不等同于用药错误或医疗事故，积极宣传ADR监测工作的重要性，不断提高其责任意识并履行报告职责;帮助临床医护人员及时发现ADR事件并正确填写报告，收集、整理ADR信息，及时反馈给临床。同时，药师需对患者做好用药教育。如为避免双硫仑样反应的发生，应明确告知患者使用头孢菌素与硝基咪唑类药期间及停药后7 d内应禁酒、避免食用含乙醇的制剂及食品。为满足患者知情权、合理规避医疗风险责任、缓解医患矛盾，可制订出相应的用药风险警示告知制度和措施并运用于临床工作中，以取得患者及家属的理解配合。

护士是临床给药的执行者，应注意正确的静脉药物配置、操作，避免因药物配伍不当、浓度过高、配制药液时间放置时间过长、滴注速度过快等因素引起的不良事件。药物配制后长时间放置过程中会发生水解或其他化学变化，易发生过敏反应，故应新鲜配制使用。连续用药时，输完一种药物后，应冲洗输液管，再输另外一种药物，防止药物发生配伍禁忌，避免ADR的发生。用药过程中需加强巡视，仔细护理，严密观察，一旦发生过敏反应及时上报医师协同抢救，避免严重的后果发生。因发生ADR需要更换药物或停药时，应及时告知患者，耐心解释。

抗菌药物的滥用不仅导致抗菌药物相关ADR发生率的增加，同时还增加了患者的经济负担，浪费了十分有限的卫生资源。我们应以患者为中心，医、药、护三方互相配合，积极参与抗菌药物知识的培训，不断加强抗菌药物合理使用的宣传，高度重视抗菌药物的ADR监测，保障患者安全用药。

［1］孙定人，齐 平，靳颖华.药物不良反应［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:4，10.

［2］刘庭超，李治纲.我院347例抗菌药物致不良反应报告分析［J］.中国药房，2010，21(30):2865-2867.

［3］卢 今，李 鹏，沈爱宗.国内专业学术期刊对头孢曲松严重过敏反应的预警作用［J］.中国药房，2011，22(6):481-483.

［4］文九芳.279例抗感染药致不良反应报告分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(1):71-73.

［5］李国誉，林红宁.104例抗菌药物不良反应/事件报告分析［J］.中国药物警戒，2010，7(8):498-500.