49例常见静脉药物用药错误分析

李海玲(河北省沧州市中心医院药剂科，河北沧州 061001)

用药错误(medication errors，ME)是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件。ME可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中，按照环节可将ME分为处方错误、转抄错误、调配错误、给药错误和监测错误。而静脉给药因其在短时间内即可达到有效血药浓度、起效快、生物利用度高，超过90%的住院患者采取静脉给药治疗，在临床上较其他途径的用药更为普遍。因此，保障静脉用药在配制和使用环节的质量，即避免给药错误的发生成为护理人员和药学人员面对的首要问题。本文仅就2003—2011年我院在静脉药物使用环节中出现的49例用药错误进行汇总，对存在药品养护、配伍禁忌、溶剂选择、药品配制浓度等静脉药物用药错误加以解析，以期为护理人员提供借鉴并避免类似事件的再次发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年9月—2011年12月，共收到涉及静脉药品配制的咨询与质量反馈信息49例。

1.2 方法

对于涉及静脉药品配置的咨询和质量反馈信息进行汇总分析，并对其中出现的ME进行统计分析。

2 结果

通过对49例住院患者ME的分析发现，ME主要表现为药品养护不当致药品质量改变、溶剂选择不当或没有使用专用溶剂、药品浓度稀释不当、错误的给药技术(大输液液体污染、丁基胶塞脱屑、输液器选用不当)、给药途径错误等，见表1。

2.1 变质药品

分析中发现13例药品因养护不当在使用时发现颜色上的改变，药品的有效期是指在规定的储存条件下保持有效的时限，即对温度、湿度、光线有特定要求。湿度要求为45% ～65%，冷处为2～10℃，避光则需要以棕色或黑色容器包裹，对于引湿性强的头孢硫脒等药品则必须保障干燥保存，对于光不稳定的阿霉素、西地兰等药品在药品配制后和药品使用时均应注意避光。不正确的药品养护会导致药品因高温、水解、光解发生质量上的改变，从而导致致敏物质增多、不良反应甚至是药物毒性的增加、即使在药品包装标注的有效时限内也已是变质药品。护理人员对于本科室常用药品应有养护常识，医院也应建立临床科室因皮试等因素产生结余药品的管理制度。

表1 49例住院患者常见用药错误统计Tab1 Common medication errors noted in 49 cases

2.2 错误的药品准备

错误的药品准备主要表现为错误的药物稀释方法。对于溶剂的选择，医师往往仅考虑调节电解质或是补充能量的因素，而忽略了溶剂的酸碱度和离子环境对药品稳定性的影响。《中华人民共和国药典》规定5%～10%葡萄糖注射液pH值为3.2～3.5，5%葡萄糖氯化钠注射液pH值为3.5～5.5，0.9%氯化钠注射液pH值为4.5～7.0，注射用水pH值为5.0～7.0。几种溶剂之间的不同主要在于葡萄糖提供热量的同时为药品提供酸性环境，而氯化钠溶剂为药品提供了更为中性的环境，同时含有氯离子和钠离子。临床选用时应充分考虑酸碱性和离子环境对药品稳定性、溶解度、治疗效果的影响。

2.2.1 溶剂酸碱性和离子环境对药品稳定性的影响:不同溶剂所提供的酸碱环境对于维持药品在配置后和使用中的稳定性有很大影响。如奥美拉唑在溶液中的稳定性受pH值、光线、金属离子、温度等多种因素影响。特别是在偏酸性条件下，奥美拉唑的磺酰基苯并咪唑结构发生化学结构改变、外观颜色改变。检测不同批号的奥美拉唑(北京凯因生物技术有限公司生产)溶于2种不同溶剂后溶液的pH值，2组具有明显差异，见表2(0.9%氯化钠注射液100 mL、5%葡萄糖注射液100 mL均为北京双鹤药业股份有限公司生产，批号分别为C200807255、C200506303)。使用0.9%的氯化钠注射液作为溶剂避免了酸性环境的破坏，保障了奥美拉唑在使用中的稳定性。而含酚羟基的葛根素则应选用偏酸性的5%葡萄糖注射液为溶剂。钠离子和氯离子亦限制了一些药物的配伍。脂质体作为一种新型制剂，其制剂特点在于它将药物包封于类脂质双分子层内而形成微型泡囊进行运载［1-3］。脂质体用作难溶性药物、毒性较强药物、靶向给药、控缓释制剂的药物载体，一定程度上可减慢药物在体的内的消除，起到降低药物毒副作用(阿霉素脂质体的心脏毒性明显降低、两性霉素B脂质体的肾毒性人为降低)、提高生物利用度或改变药物分布(如尼莫地平脂质体可透过血-脑脊液屏障)等作用。但脂质体的双分子囊泡结构的稳定性受pH值、温度、金属离子等的影响，不适宜的操作会使药物泄露加剧，因此对溶剂有特定要求。两性霉素B脂质体(安浮特克)只能用5%葡萄糖注射液稀释，用手轻轻摇动和转动使所有固体溶解;南京思科药业有限公司生产的紫杉醇脂质体只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀释，不可用0.9%氯化钠注射液或其他溶液溶解、稀释，以免发生脂质体聚集。同样，对于葡萄糖依诺沙星因与氯离子有配伍禁忌，则选用5%葡萄糖注射液为溶剂更为适宜［4］。

表2 奥美拉唑在同体积的不同溶剂中的pH值Tab2 pH values of omeprazole in different solvents yet of same volume

2.2.2 带有专用溶剂药品的配制与使用:本文总结显示护理人员放弃使用专用溶剂6例，致使药品颜色改变或出现沉淀。药品特有的化学结构决定了药品的酸、碱、酶稳定性和溶解度，在药品辅料中加入酸度调节剂、助溶剂等专用溶剂可以保障药物的治疗效果。以奥美拉唑为例，口服制剂为解决其酸不稳定的特性，在工艺上采用肠溶包衣或胶囊;注射用奥美拉唑(洛赛克)在生产的不同时期先后配备10 mL加有适量氢氧化钠的专用溶剂和冻干粉中直接加氢氧化钠碱化，2种不同工艺保障了粉针剂初溶后的碱性环境，以保证静脉用药配置后和使用过程中的稳定性。而在临床中，护理人员因对专用溶剂缺少了解，往往以较为方便的0.9%氯化钠注射液代替，造成药品发生质量改变而出现一些不该出现的不良反应和浪费药物而引发纠纷。我院带有专用溶剂的常用药品有13个，主要有注射用甲泼尼龙(甲强龙)、注射用奥美拉唑(洛赛克)、注射用果糖二磷酸钠(佛迪)、注射用丙戊酸钠(德巴金)、注射用胸腺肽(日达仙)、伊曲康唑注射液(斯皮仁诺)等。

2.2.3 不同溶剂对药品溶解度、治疗效果的影响:为了避免乳糖酸红霉素在0.9%氯化钠注射液中因盐析作用出现的混浊和沉淀，同时避免红霉素在酸性输液中破坏降低效价，采用在5%或10%的葡萄糖注射液中加入一定体积的5%碳酸氢钠注射液，使pH值升高至7.0左右，再加入红霉素乳糖酸盐则有助于稳定［5，6］。另外，红霉素的抗菌活性与所接触环境的酸碱度有关，pH值在5.6～8.5的范围内，每增加一个pH值，红霉素的抗菌活性可提高10倍。因此在临床治疗中，为增加疗效、延缓或加快药物代谢可进行体液的酸化或碱化处理。

2.2.4 浓度与温度对药品溶解性状和稳定性的影响:药品溶解后的性状受溶剂品种、温度、使用溶剂体积的影响。临床医护人员根据液体出入量和推注等给药方式选择较为便捷的一定液体量的溶剂，而忽略了药品的溶解度，其次对于含有β-内酰胺酶抑制剂的亚胺培南+西司他丁(泰能)等药品的剂量表示方法理解上存在偏差。分析中发现注射用普拉睾酮钠、亚胺培南+西司他丁(泰能)、足叶乙苷(海韦林)、葡萄糖依诺沙星等浓度过高致使药品不能完全溶解8例，这种不完全溶解的混悬液加快了药物重结晶的析出，不能够保障治疗所需要的药物剂量，同时使用孔径较大的普通输液器增加了肉芽肿发生的几率和药物对血管的损害。及时发现并进一步稀释可以挽回不良后果的发生。

温度是影响药品溶解性状的另一关键因素。在我院引入辅酶Q10氯化钠注射液初期，护理人员发现在输液器的过滤器上析出黄色胶状物并致输液管路堵塞。查阅资料得知该药物为脂溶性醌类化合物，不溶于水，在酸性、高温环境下较稳定，不易氧化，在强碱和光照环境下不稳定［7］;该药品说明书注意事项提示:本品可能出现雾状结晶，用前应仔细检查，如有结晶，在沸水中避光加热10～15 min，取出，振摇，放置常温澄清即可使用。参考以上资料，考虑为药品在冬季储运期间因温度较低致使药物结晶析出所致，给予临床80℃避光水浴加热的操作意见，临床咨询得以解决。

2.3 错误的给药技术

药品制剂工艺和药品包装材料不同对输液器的操作方法要求也不同，充分了解药品本身及辅料的化学性质，甚至是药品包材所具有的理化性质，有利于医护人员选择和改进药品配制的操作方法。在给药过程中，不适当或不正确的技术会导致给药错误的发生。

2.3.1 丁基胶塞:特殊材质的药品包材有不同的操作规范。丁基胶塞自2005年取代药用天然胶塞，在增加了生物安全性、气密性和吸水性的同时，其在我院在使用初期因针刺落屑致药品污染而引发的医患纠纷增多。大输液中的不溶性微粒可造成人体局部循环障碍，因血管栓塞、供血不足及组织缺氧而产生水肿及静脉炎。因此与护理人员查阅资料共同确立丁基胶塞药品的操作规范:(1)注意塑料穿刺器的针尖光洁度和锋利度;(2)充分利用穿刺孔;(3)应该选用8号针，避免使用12号针尤其是16号针;(4)改进操作方法，避免垂直穿刺，减少针尖与瓶塞的摩擦面积，采用针头斜面向左，针梗与瓶塞呈70～80°角，以针尖为支点，迅速用力向下作用于注射器;(5)肉眼可见的(＞50 μm)落屑数不超过20粒为合格药品，且普通输液器的过滤装器可以滤除10～15 μm以上的异物，应就相关问题给予患者耐心解释避免产生医患纠纷。

2.3.2 不同材质输液器的选择:普通材质的聚氯乙烯PVC输液器材质中加有增塑剂(邻苯二甲酸二辛酯，DEHP)［8］和热稳定剂，这些物质的溶出增加了严重不良反应发生的几率，另外，聚氯乙烯(PVC)材质对于醇溶性、脂溶性药及抗肿瘤药有较强的吸附性，由于紫杉醇在提取过程中使用了乙醇和表面活性剂聚氧乙基蓖麻油，会使PVC中的增塑剂溶出［9］，对卡莫司丁等药的吸附限制了PVC输液器和以此为包装的溶剂的使用。超低密度聚乙烯输液器不吸附药物，不添加增塑剂，无稳定剂，减少了输液器危害物质的溶出和药物的吸附，保障了药物治疗的有效和安全。中华人民共和国医药行业对标准精密过滤式输液器、避光式输液器及药品包装材料的相关规定中已对输液器标准做出了详细的规定，要求微孔滤膜＜0.22 μm，增加了输液的安全性，因为普通输液器只能滤除药液中15 μm以上的不溶性微粒。选用适当的输液器对保障药品质量、减少药品不良反应、降低静脉给药形成肉芽肿的危害、提高药物疗效均具有重要意义。如为了保持吉西他滨(健择)的光稳定性而配备了专用输液器。

2.3.3 常规操作的改进:在药品配制过程中，由于西林瓶在灌封时有不同程度的抽真空处理，有时会遇到溶剂推入受阻的情况，此时应回抽空气，减小瓶内压力后再注入足量溶剂。又如倒转西林瓶将针头推至液面以上，还将有利于减少药品残留［10］。我院对注射用阿魏酸钠、注射用灯盏花素按以上方法处理，使抽吸顺利完成。

2.4 错误的给药途径

使用不恰当的或未经批准的给药途径，以静脉注射代替肌内注射，往往会引发严重的不可挽回的药物性损害甚至死亡。在分析中发现临床为便于操作，往往将奥美拉唑入壶，或将这类加有酸碱稳定剂的药品用于静脉注射，结果导致输液管路中其他药品在强碱性条件下质量改变，或因强碱性加大了对静脉血管的刺激而导致静脉炎，外溶液的酸碱度(pH值＜4或＞11)也会引发严重的注射疼痛，注射部位血管内膜接触的药物溶液的pH值和渗透浓度决定了疼痛是否产生及强弱程度［11］。分析中发现，异丙嗪以入壶代替肌内注射，致患者昏睡、面色潮红、发热、呼吸困难1 d，后持续2 d嗜睡、疲倦、乏力，因未意识到给药途径错误仅给予观察停药处理，未出现严重不良后果。因此，药师应及时发现并纠正此类错误。

2.5 处方错误

处方错误指不正确的处方或不经认可的医嘱，在本文分析中主要表现为配伍禁忌。注射用药作为一种化学制剂，药品本身及为保障药品稳定性、溶解性、渗透压等加入了药用辅料，不当的药品配伍会致使同一袋输液中加入的多种药物出现浑浊、沉淀、变色等不良反应，因此，对于化学性质不稳定或有特定要求的药品应充分考虑到药品与溶剂、同组药品之间、不同组药液在同一输液管药品之间的化学反应，鉴于目前药物配伍禁忌资料不完善的状况，建议选择单独使用或在医嘱中注明冲管后给药。分析中发现有配伍禁忌的药品有3组，分别为川芎嗪与托烷司琼、泮托拉唑与酚磺乙胺、奥美拉唑与盐酸氨溴索。

以遵循临床需求、发挥药学技术人员药物化学和制剂学的优势、与医护人员加强多学科的协作、为护理人员提供用药指导为切入点开展药学服务工作，能够避免在药物使用环节中发生用药错误，及时避免或补救，减少医疗差错的发生。

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