758例骨科手术围术期预防性应用抗菌药物合理性分析

林永棠，杨 阳，张丛梅，梁敏燕(广西梧州市中医医院，广西梧州 543000)

抗菌药物是目前临床上应用最广泛的药物之一，抗菌药物有效地降低了各种严重细菌感染性疾病的死亡率，在治疗细菌性感染方面发挥了重大的作用。但由于抗菌药物的不合理使用甚至滥用，导致了细菌耐药性的广泛出现，为此，国家出台了一系列关于抗菌药物使用的指导原则和意见来规范和促进抗菌药物的合理使用。本文对2010年1月—2011年12月我院758例骨科手术患者围术期预防性应用抗菌药物情况进行回顾性分析，以促进临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院上肢骨关节科、下肢骨一科、下肢骨二科、脊柱骨科2010年1月—2011年12月758例骨科手术患者病历资料。其中男性426例，女性332例;年龄10个月～91岁，平均50.1岁;住院时间为3～67 d，平均14 d;Ⅰ类切口463例，Ⅱ类切口295例。主要的手术类型为骨折切开复位固定术(278例)、术后取内固定物(265例)、闭合复位内空心钉固定术(108例)、腰椎间盘髓核摘除术(61例)。

1.2 方法

记录患者基本信息(包括姓名、性别、年龄、住院号、入院和出院日期等)、手术情况(诊断手术名称、手术时间等)、手术切口类型，记录患者使用抗菌药物名称、剂型、给药途径、用法与用量、联合用药情况、用药起止日期，更换抗菌药物情况等。利用Excel电子表格进行统计、分析。

1.3 评价标准

依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》评价抗菌药物使用合理性，合理性评价标准见表1。

表1 围术期预防性应用抗菌药物合理性评价标准Tab1 Evaluation criteria for rational perioperative use of prophylactic antibiotics

2 结果

2.1 抗菌药物使用种类

758例骨科手术患者中有721例使用了抗菌药物，使用率达95.12%。使用的抗菌药物共涉及6大类18个品种，全部为静脉给药，35%以上患者整个治疗过程中使用不止1种抗菌药物或中途更换药品。使用率排序前4位的抗菌药物分别为头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他定，见表2。

表2 抗菌药物使用品种、使用率(%)及其排序Tab2 Variety of prophylactic antibiotics，use frequency(%)and its rank

2.2 抗菌药物给药时间及持续时间

758例骨科手术患者中，术前使用抗菌药物的有696例，占96.53%，其余均为术后当日用药。抗菌药物给药时间与持续时间见表3。

表3 抗菌药物给药时间及持续时间Tab3 Time and duration of perioperative use of prophylactic antibiotics

2.3 抗菌药物联合用药与更换情况

721例使用抗菌药物的患者中单用1种抗菌药物的有443例，占61.44%;二联用药的有278例，占38.56%;无三联或三联以上用药。联合用药以头孢菌素类+克林霉素、氟喹诺酮类+克林霉素多见。使用中未更换抗菌药物的有576例，占79.89%;更换1种的有101例，占14.01%;更换2种的有44例，占6.1%。联合用药和更换用药多数在病历上没有注明原因。

2.4 抗菌药物使用不合理情况

我院骨科手术围术期使用抗菌药物存在的不合理内容与其他文献报道相似［1］，主要不合理现象表现为给药时间不当、术后用药时间过长、选药不当、换药不合理、用药剂量不合理等，见表4。

表4 抗菌药物使用不合理分类Tab4 Classification of irrational perioperative use of prophylactic antibiotics

3 讨论

合理使用抗菌药物，对于预防手术部位的感染和延缓耐药菌株的产生有着重要的意义。预防性用药的目的是在手术开始和整个手术期间，抗菌药物有足够的血药浓度和组织浓度，从而阻止细菌的定植和感染的发生。通过检查，发现我院骨科围术期抗菌药物使用主要存在以下问题:

3.1 抗菌药物预防性使用率过高

抗菌药物对预防骨科手术部位的感染及术后可能发生的全身性感染有重大意义，但并非所有的骨科手术都需要使用抗菌药物。围术期预防性用药的基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防性应用抗菌药物。切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据［2］。Ⅰ类切口为清洁手术，严格按规范进行无菌操作，原则上是无需预防性用药的。除了手术时间长、创面大，一旦感染后果严重，或患者为高危人群(糖尿病、免疫功能低下、高龄、营养不良等)时可预防性应用抗菌药物。本次调查发现，我院463例Ⅰ类切口手术中，有426例预防性应用了抗菌药物，占92.01%，与预防性应用抗菌药物低于30%的要求有很大差距。除腰椎间盘髓核摘除术没有预防性应用抗菌药物外，其余骨科手术都预防性应用了抗菌药物。抗菌药物预防性使用率过高，不仅增加了患者的经济负担，而且容易增加细菌的耐药性。建议医院应严格执行医院感染的规范要求，严格按规范消毒灭菌，临床医师加强手术操作的规范性，尽量减少Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物［3］。

3.2 药物的选择不规范

围术期用药主要为预防手术切口和手术部位的感染，宜选择主要针对手术部位可能定植的致病菌的抗菌药物，并结合抗菌药物的抗菌谱、体内过程、不良反应来选用能快速杀灭定植菌的杀菌剂［4］。预防性用药的目的是快速杀灭定植菌。一般来说手术类别不同，感染细菌也有区别。Ⅰ类切口手术以革兰阳性球菌为主，Ⅱ类切口手术以革兰阴性杆菌为主，兼有革兰阳性球菌。一般骨科手术大多为Ⅰ类切口手术，主要的感染病原菌是葡萄球菌，尤其是以金黄色葡萄球菌为主，预防性用药宜选用第1代头孢菌素，对头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素，应用人工植入物的骨科手术可选用第1、2代头孢菌素、头孢曲松［5］。其中头孢唑林抗革兰阳性菌作用强，对β-内酰胺酶稳定，血药浓度高;头孢呋辛为第2代头孢菌素，除肠球菌属对其耐药外，不仅对革兰阳性球菌作用优良，而且对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、普罗菲登菌属、枸橼酸杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属等细菌的抗菌作用强大，两药均是卫生部推荐的预防性用药。克林霉素为林可霉素类抗菌药物，对革兰阳性菌及厌氧菌作用强，革兰阴性杆菌对其耐药，可引起伪膜性肠炎，适合对头孢菌素类过敏的患者选用。

本次调查显示，我院在预防性抗菌药物的选用上基本合理，大部分选用的都是第1、2代头孢菌素如头孢唑林、头孢呋辛和克林霉素，但仍有一部分骨科手术预防性用药选用头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦钠和左氧氟沙星的情况。头孢他定和头孢哌酮均为第3代头孢菌素，头孢他定抗菌活性强，主要针对革兰阴性菌尤其是铜绿假单胞菌引起的感染，是目前对铜绿假单胞菌作用最强的头孢菌素，也是目前临床上治疗危重感染尤其是铜绿假单胞菌感染的首选药;头孢哌酮/舒巴坦钠是头孢哌酮和β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦组成的复方制剂，舒巴坦可增强头孢哌酮对葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等的活性，适用于以产β-内酰胺酶肠杆菌科细菌为主的革兰阴性杆菌所致的感染和不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌等非发酵菌感染、肝胆系统感染，是耐药程度较高的肠杆菌科细菌、不动杆菌属所致院内感染的首选药。这2种抗菌药物对革兰阳性菌的作用均不如第1、2代头孢菌素，其作为预防性用药是不正确的。此外，左氧氟沙星属于氟喹诺酮类，属化学合成类抗菌药物，对各种革兰阴性杆菌及肠杆菌科的细菌具有强大的抗菌作用，而且对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)的革兰阳性菌以及衣原体、支原体、结核杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具有强大作用，由于细菌对氟喹诺酮类的耐药性增长迅速，卫生部明确规定应严格控制氟喹诺酮类作为外科围术期预防性用药［5］。调查可知，我院在围术期抗菌药物预防性使用上明显存在选药不当的现象。这样不规范的预防性用药，不但浪费了医药资源，增加了患者的经济负担，更重要的是极易引起患者菌群失调和耐药菌株的产生，为后续的治疗带来极大的困难。临床医师应严格按照规范，正确使用抗菌药物，确保用药安全、有效。

3.3 给药时间与持续时间不合理

预防性给药时间极为关键，Ⅰ类切口手术在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药，预防效果最佳，可使有效浓度弥散入手术区，从而有效地降低术后切口感染发生的概率［6］。整个手术期间，抗菌药物在血清及组织中应保持有效的杀菌浓度。术后应用抗菌药物的目的是将手术中残留的已经定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，当伤口组织初步修复后，主要是依靠机体的免疫系统来消除入侵的细菌［7］。Ⅰ类切口手术用药持续时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h;Ⅱ类切口手术用药持续时间也为24 h，必要时可延长到48 h。过早给药会造成术中体内血药浓度不足，术后给药又会错过细菌发生污染或定植的时间，难以达到预期的效果。本次调查发现，术前0.5～2 h给药的有461例，合理率为63.94%;手术时间＞3 h未追加的有65例，Ⅰ类切口手术用药≤24 h的有147例，Ⅱ类切口手术用药≤48 h的有64例，合理率仅为27.84%。预防性给药时间和持续时间都存在一定的不合理。预防性给药时间不正确，难以起到预防感染的作用，术后持续时间过长，增加了患者的经济负担，增加了药品不良反应的发生率，同时增加了耐药菌感染的机会，造成术后感染率的增加［8］。目前，国内大多数外科医生对预防性短程使用抗菌药物(基本是一次性，术后不再用药)的做法仍存疑虑，术后继续使用抗菌药物3～5 d很常见，这与《抗菌药物临床应用指导原则》的要求是不相符的。研究证明，术后用药时间的延长可明显改变感染菌对抗菌药物的敏感性，导致急性耐药菌株的产生［9］。

3.4 抗菌药物更换不合理

围术期预防性应用的抗菌药物严格意义上是不需要更换的，且应在48 h内停药。调查发现我院骨科围术期存在术前、术后应用抗菌药物不一致及用药过程中无依据更换品种的情况。有8例患者术前使用头孢呋辛，术后却用头孢他定;有12例患者术前用头孢唑林，术后用头孢哌酮/舒巴坦钠;有44例患者在住院期间先后更换2种抗菌药物。无依据地频繁更换抗菌药物对治疗并无益处，不仅影响治疗效果，还易造成耐药菌株的产生。

3.5 给药时间间隔和剂量不合理

头孢菌素类、青霉素类、克林霉素等血浆半衰期短且属时间依赖性抗菌药物，其杀菌作用主要取决于敏感细菌在有效血药浓度中暴露的时间，而与剂量关系不大，应按每日总量分多次给药;而浓度依赖型药物氨基糖苷类、氟喹诺酮类其杀菌作用与浓度有关，需1日给药1～2次，这样才能更好地发挥抗菌药物的预防和治疗作用［10］。本次调查发现，有25例患者使用头孢曲松2 g、1日1次，有18例患者使用克林霉素1.2 g、1日1次，有32例患者使用美洛西林、1日2次，但护士执行时间只间隔1～4 h。增加单次给药剂量、减少给药次数，并不能保证疗效，反而会因为剂量的增加而增加药品不良反应的发生。同时预防性用药剂量过大，会增加药物的毒性，诱导耐药菌的产生，增加术后感染的发生率，给后续治疗带来很大的困难。

3.6 联合用药不合理

抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一用药可有效治疗的感染，不需联合用药。在病原菌尚未查明的严重感染及单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染的情况下可以联合用药。调查发现，我院围术期抗菌药物联合应用均为治疗性应用抗菌药物，以头孢菌素类+克林霉素、氟喹诺酮类+克林霉素较多。不合理联合用药的情况主要是不必要的联合用药，如细菌培养结果已确认为革兰阴性菌，但临床仍联合使用克林霉素进行治疗，这是不合理的。联合用药要注意的不仅是扩大覆盖面，同时要警惕不良反应的增加和所选用药物的敏感性［11］。

通过上述调查分析，我院在骨科围术期抗菌药物的应用上基本是合理的，但仍存在很多的不合理之处，主要表现为预防性给药时间和持续时间不合理、药物选择不合理、用法与用量不合理、更换药物不合理、使用率过高等。针对这些问题我院采取了一系列的积极措施:首先，临床药学科把所有与抗菌药物合理应用有关的资料与文件上传到医院的共用网络，组织全院医务人员认真学习;同时医院把抗菌药物合理应用情况纳入医院的综合目标考核，每月抽查，对不合理使用抗菌药物的科室和医师进行相应的处理;此外，临床药师积极进入临床，对临床使用抗菌药物中存在的一些问题及时进行解决。通过一系列的干预活动，围术期抗菌药物的不合理应用有了较大的改善。

我院是一所地市级的三级中医医院，我院骨科是市级重点专科。规范我院骨科围术期抗菌药物的使用，对提高骨科的医疗技术水平、提升我院的综合实力有重要意义。医院应加强对抗菌药物合理应用的监管，结合医院实际情况制订骨科围术期抗菌药物使用规范，进一步组织全院医务人员继续认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以及相关的抗菌药物使用的指导意见，全院培训抗菌药物合理应用的相关知识，使医务人员熟悉各类抗菌药物的特点，强化医务人员合理用药的观念，同时加强医院感染知识的培训，严格无菌操作，提高手术技巧，缩短手术时间，减少对抗菌药物的过分依赖，这样才能真正发挥抗菌药物应有的防治作用。

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