三种常见肺部真菌感染CT 表现的比较研究

李国雄，谢丽璇，陈友三，刘士远，施裕新

随着器官移植的广泛开展、肿瘤放化疗技术和免疫抑制剂的普遍应用以及获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）的日益增多，侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）的发病率逐年上升［1-2］。新生隐球菌、曲霉及白色念珠菌是肺部真菌感染最常见的三种致病菌，本文回顾性分析这三种常见肺真菌病的CT 征象并加以比较，旨在提高对肺真菌病影像特征的认识及鉴别诊断的能力。

材料与方法

1.病例资料

以2006年中华内科杂志编辑委员会颁布的侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）［3］为诊断依据，搜集第二军医大学附属长征医院、复旦大学附属上海市公共卫生中心临床中心2006年1月-2011年11月间确诊的43例肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）、35例侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）及22 例肺念珠菌病（pulmonary candidiasis，PC），男67例，女33例，患者平均年龄（47±19）岁。上述患者中微生物确诊42例，肺组织标本通过经皮穿刺活检确诊21例，开胸活检或手术切除13例，纤维支气管镜引导下活检4例，胸水培养及血培养阳性4例；临床诊断58例，包括合格痰液镜检或2次培养阳性42例，支气管肺泡灌洗液镜检或培养阳性14 例，血液或胸液标本抗原检测阳性2 例。100例患者中免疫抑制患者83例，其中AIDS患者29例，重症肝炎或肝硬化患者20例，器官移植术后患者15例，骨髓移植术后患者9例，糖尿病患者6例，恶性肿瘤患者4例。

2.CT 扫描

胸部CT 扫描采用的机型包括Somatom Sensation 16排螺旋CT、Toshiba Acquilion 16排螺旋CT及GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT，全肺常规曝光剂量螺旋扫描，重建层厚分别为7mm 或5mm，增强扫描采用非离子型对比剂，剂量70～90mL，静脉团注，流率5mL／s。分别于注药后25～45s、2～4min开始扫描。

3.图像分析

由2位高年资胸部放射诊断医师进行阅片，对患者胸部CT 图像进行分析，评价的主要指标包括结节（小结节直径＜1cm，大结节直径1～3cm）、肿块（直径＞3cm）、实变、磨玻璃影、网格影、支气管血管束增粗、胸腔积液及肺门或纵膈淋巴结肿大等，意见不一致时经协商后达成一致意见。

4.统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，相对数采用率、比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.三种肺部真菌感染CT 表现

43例肺隐球菌病常见的CT 表现依次为单发、多发结节或肿块影37例、肺气腔实变7例及磨玻璃影6例（图1、2）。单纯性病变36例，其中结节或肿块影34例，实变影2例；混合性病变7例，其中实变与磨玻璃影并发4例，结节与磨玻璃影并发2例，实变与结节并发1例；35例IPA 最常见的影像学表现为气腔实变（23例），其次为结节或肿块影（22 例）、磨玻璃影（12例，图3、4），单纯性病变15例，其中结节或肿块影8例，实变影7例；混合性病变20例，其中结节、实变、磨玻璃影三种病变并发2例，结节与磨玻璃影并发4例，实变与磨玻璃影并发6例，实变与结节并发8例。22例肺念珠菌病最常见的影像学表现为单发或多发结节影（15例），其次为气腔实变（14 例）及磨玻璃影（10例，图5、6），单纯性病变8例，其中结节影6例，实变影2例；混合性病变14例，其中结节、实变、磨玻璃影三种病变并发3例，结节与磨玻璃影并发2例，实变与磨玻璃影并发5例，实变与结节并发4例。

2.三种肺部真菌感染CT 特征

肺部隐球菌病结节以多发聚集型出现的概率明显高于IPA（P＝0.004），IPA 及肺念珠菌病结节以多发散在型出现的概率均明显高于肺隐球菌病（P＝0.000，P＝0.000）；肺隐球菌病结节中支气管充气征的发生率明显高于肺念珠菌病（P＝0.011），IPA 结节中空洞的发生率明显高于肺念珠菌病（P＝0.008）；空气半月征仅出现于IPA；IPA 与肺念珠菌病的实变灶的发生率均明显高于肺隐球菌病（P＝0.000，P＝0.000），IPA 实变分布于胸膜下的概率明显高于肺隐球菌病（P＝0.001）；肺隐球菌病的实变分布于支气管周围（P＝0.007）且出现支气管充气征（P＝0.001，表1）的概率均明显高于IPA。

讨 论

新生隐球菌是一种有厚壁荚膜包裹的酵母菌，不形成菌丝，隐球菌的夹膜物质能抑制粒细胞的趋向性和吞噬作用，因此渗出性炎性反应轻微，而易被巨噬细胞识别及吞噬，在肺组织内形成肉芽肿性病变，一般早期形成胶冻样病灶，晚期为肉芽肿性病灶或纤维结缔组织病灶。曲霉属是一种丝孢菌，仅以菌丝形式生长，在肺内以侵犯及阻塞不同管径的肺血管为主要病理表现。念珠菌可形成芽生酵母即假菌丝，一般以侵犯或阻塞小血管为主。因此三种真菌在肺内的致病机制不同，并且导致不同的病理改变。

表1 三种常见IPFI的CT特征及组间两两比较

本组肺隐球菌病以单纯性病变为主（83.7%，36／43），其中单纯性结节或肿块影占94.4%（34／36），而IPA 及肺念珠菌病均以两种或三种混合性病变为主，分别占57.1%（20／35）及63.6%（14／22）。三种肺部真菌感染均以结节为主要征象，但其发生率在任意两组肺真菌病中差异均无统计学意义（P＞0.05），因此不能仅凭结节的出现与否来鉴别这三种真菌感染。在对结节灶大小、形态、分布、内部结构及周围改变进行统计分析后，笔者发现只有肺部隐球菌病的多发结节可以以全部聚集于某一肺叶的形式出现（45.8%，11／24），而IPA 及肺念珠菌病的多发结节均是散在分布于两个或两个以上肺叶，肺隐球菌病结节以聚集型分布的发生率明显高于IPA（P＝0.004），而IPA 与肺念珠菌病结节以散在型分布的发生率均明显高于肺隐球菌病（P值均＜0.05），因此，我们认为聚集型结节是肺隐球菌病与IPA 及肺念珠菌病鉴别的重要征象之一。这种差异的出现可能是由于肺隐球菌病仅以气道吸入为侵入途径，并且由于肺泡巨噬细胞的吞噬及局限作用构成了抑制感染播散的第一道防线［4］，为这种聚集型结节的形成提供了条件，而IPA 及肺念珠菌病都有吸入及血行两种感染途径，后者以血行感染为主要的侵入途径，并且以粒细胞趋化及吞噬为第一道免疫防线［5-6］，而以上两种真菌感染均易发生于粒细胞减少患者，因此感染不易局限于某一肺叶。肺隐球菌病结节中支气管充气征的发生率明显高于肺念珠菌病（P＝0.011），IPA 中空洞的发生率明显高于肺念珠菌病（P＝0.008），并以空气半月征为空洞的主要表现形式（56.3%，9／16），而空气半月征在肺念珠菌病及肺部隐球菌病结节中均未出现。因此，笔者认为肺隐球菌病的结节以支气管充气征、聚集型分布为其特征性表现，而IPA 结节以出现空洞特别是空气半月征为特征性表现。

对实变影在三种肺部真菌感染中的发生率进行两两比较，笔者发现IPA 及肺念珠菌病的实变发生率均显著高于肺隐球菌病（P值均＜0.05），IPA 的实变分布于胸膜下的概率明显高于肺隐球菌病（P＝0.001）；肺隐球菌病的实变于支气管周围分布且出现支气管充气征的概率均明显高于IPA；上述征象在肺念珠菌病与其他两种真菌感染的分别比较中差异均无统计学意义。以胸膜为基底的楔形实变影是肺外周的中等肺动脉被菌丝阻塞而形成的出血性梗死灶［7］，由于肺外周血供较内带缺乏，坏死首先由胸膜下开始，这种病变的形成是以菌丝的产生和繁殖为基础的，因此多发生于IPA 中；肺隐球菌中实变影的形成是由于隐球菌在免疫抑制患者中不能被肺泡巨噬细胞吞噬而刺激相应的支气管及周围肺泡产生支气管肺炎，病灶一般位于支气管周围，而不会有紧贴胸膜呈楔形的特点。笔者认为，以胸膜为基底的楔形实变影是IPA 区别于隐球菌感染的另外一个重要征象，而隐球菌病的实变相对于其他真菌感染更少见，并以支气管肺炎为主要表现形式。

通过对三种肺部真菌感染CT 表现的对比研究，笔者认为肺隐球菌病以单纯性病变多见，单发或多发结节为其最主要的CT 征象，其中，聚集型分布、支气管充气征为区别于其他IPFI结节的主要特点；IPA 及肺念珠菌病则以混合性病变多见，并以多发结节合并实变为主要CT 征象，多发结节常散在分布于多个肺叶中，空气半月征是IPA 与肺念珠菌病进行鉴别的重要征象。

［1］ Wheat LJ，Goldman M，Sarosi G.State-of-the-art review of pulmonary fungal infections［J］.Semin Respir Infect，2002，17（2）：156-181.

［2］ Mayaud C，Cadranel J.A persistent challenge：the diagnosis of respiratory disease in the non-AIDS immunocompromised host［J］.Thorax，2000，55（6）：511-517.

［3］ 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）［J］.中华内科杂志，2006，45（8）：697-700.

［4］ Ellis DH，Pfeiffer TJ.Natural habitat of cryptococcus neoformans var gattii［J］.J Clin Microbiol，1990，28（7）：1642-1644.

［5］ Malech HL，Gallin JI.Current concepts：immunology neutrophils in human diseases［J］.N Engl J Med，1987，317（11）：687-694.

［6］ Buckley RH，Wray BB，Belmaker EZ.Extreme hyperimmunoglobulinemia E and undue susceptibility to infection［J］.Pediatrics，1972，49（1）：59-70.

［7］ Kuhlman JE，Fishman EK，Siegelman SS.Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia：characteristic findings on CT，the CT halo sign，and the role of CT in early diagnosis［J］.Radiology，1985，157（3）：611-614.