全麻术用于剖宫产的临床观察

朱红花，唐 俊

(上海复旦大学附属金山医院麻醉科，上海 201508)

随着生育观念的改变，产科的剖宫产率越来越高，剖宫产手术的麻醉方法也越显重要。考虑到全麻药物对新生儿呼吸的影响以及产妇术前进食的比例较高，剖宫产手术麻醉多采用椎管内麻醉，只是在椎管内麻醉有禁忌时才考虑全麻。随着麻醉技术的进步和大量短效麻醉药物的出现，也由于椎管内麻醉在剖宫产引起的医疗纠纷有增多趋势，笔者对全麻术运用于剖宫产方面作了探索，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机抽取本院近三年的剖宫产手术椎管内麻醉病例28例，为A组;本院近3年的全麻病例共28例，为B组。B组28例患者中，术前有合并症的11例，包括凝血指标异常5例;重度子痫3例;精神异常1例;穿刺部位感染1例;脊椎手术后不能行椎管内麻醉穿刺1例;无合并症但椎管内麻醉效果差改全麻10例;胎儿窘迫要求紧急手术不能实施椎管内麻醉7例。56例患者年龄在22～36岁，体质量52～93 kg，ASA分级Ⅰ ～Ⅱ级，孕周37～41周。两组产妇的年龄、孕龄、体质量、ASA评分、术中输液量差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 入手术室常规输入乳酸钠林格液，常规监测SPO2、血压，心电监护，面罩吸入氧气3～4 L/min。

1.2.1 椎管内麻醉方法 A组采用腰硬联合麻醉，穿刺间隙L2～L3或L3～L4，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因7.5 mg，头向置管3～4 cm，根据平面追加2%利多卡因5～15 ml，平面控制在T8～T4。

1.2.2 全麻术方法 B组先准备好全麻的药品及器械，术者外科消毒铺巾器械准备就绪，开始进行麻醉诱导:静脉缓慢注射氯胺酮 0.8～0.9 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，琥珀胆碱1～2 mg/kg，少量快速去氮加压给氧，快速诱导插管，接麻醉机控制呼吸，同时术者实施手术，胎儿娩出时间(3±1.1)min，术中吸1%～2%七氟醚，胎儿娩出后宫底注射缩宫素20 U，同时停用七氟烷，改为静脉泵入瑞芬太尼0.01～0.02 mg/(kg·h)，丙泊酚 2 ～6 mg/(kg·h)，加以肌松药罗库溴铵或阿曲库铵及镇痛药芬太尼辅助。手术结束时停用瑞芬太尼、丙泊酚，待产妇意识恢复完全清醒，拔除气管导管。呼吸机参数:P:10～20 次/min，Vt:8 ～10 ml/kg，I/E:1/2，PETCO2:35～45。

1.3 观察指标 新生儿娩出后由专人护理并进行Apgar评分。观察指标记录产妇麻醉后、切皮、新生儿娩出后10 min、出手术室时的血压和心率的变化，回访并记录术后并发症包括恶心、呕吐、术中知晓、神经损伤、反流误吸、呼吸抑制等，记录新生儿娩出后1、2、5、10 min 的 Apgar评分，新生儿取出时间(指从切皮至胎儿娩出断脐时间)。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

切皮时B组患者血压变化明显高于A组(P＜0.05)，但手术开始后到出手术室两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组患者在术后均无严重并发症。新生儿出生后1 min和2 min的Apgar评分B组明显低于A组(P＜0.05)，但2 min后两组无明显差异(P＞0.05)。并且B组的新生儿娩出时间比A组明显缩短(P＜0.05)，见表2。

表1 两组产妇不同时段血压和心率的变化

表1 两组产妇不同时段血压和心率的变化

注:与麻醉前相比，*P ＜0.05

表2 新生儿取出时间及Apgar评分

表2 新生儿取出时间及Apgar评分

注:A、B 两组相比，*P ＜0.05

3 讨论

产科剖宫产术麻醉方法和药物选择的原则是保证产妇安全、不抑制子宫收缩、对新生儿不造成影响，故首选椎管内麻醉，在无法实施时才会选择全麻。剖宫产全麻的关键在于新生儿娩出前的用药及如何尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出时间。在新生儿娩出前用药方面，我们应尽量用起效快、作用时间短、清除快、不易透过母婴屏障的全麻药。

氯胺酮用于剖宫产全麻的历史比较久，它具有镇痛作用强，呼吸抑制轻的特点，静脉注射即可通过胎盘，当注入小于1 mg/kg很少引起新生儿呼吸抑制［1］。与其他全麻药如异丙酚、咪唑安定等合用不良反应减轻。但氯胺酮可以兴奋交感系统引起心率加快，血压升高，心肌氧耗增加，对合并高血压患者应慎用。氯胺酮(1～2 mg/kg)静注诱导，对子宫血流没有影响，对伴有低血容量的产妇较为理想。氯胺酮直接抑制心血管的作用可能被儿茶酚胺兴奋心血管的效应所掩盖，故严重心肺功能不全，严重心室阻滞，严重出血性休克和颅内压明显升高的患者慎用。但不管怎样，氯胺酮全麻通常用于大多数剖宫产术，不失为一种简便、快速、安全、有效的全麻方法，有推广使用的价值。

琥珀胆碱是起效最快，作用时间最短的去极化肌松药，其脂溶性低且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时，极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药［2］。

丙泊酚是起效快、半衰期短、维持时间短、镇痛弱的静脉全麻药。因其脂溶性高，可迅速通过胎盘，但血浆清除率高，血药浓度下降快，代谢迅速，苏醒迅速安全。母体注药后，丙泊酚短时间内在母体和胎儿循环中达到平衡。胎儿脐静脉及脐动脉中丙泊酚的血药浓度取决于诱导剂量和诱导—胎儿娩出时间，因此，只要诱导—胎儿娩出时间在10 min以内，单次应用丙泊酚2 mg/kg是安全的。所以我们的做法是手术者消毒铺敷后再进行全身麻醉的诱导，麻醉与手术同时进行，这样能有效的控制诱导—胎儿娩出时间在10 min以内。从胎盘进入到胎儿体内的药物约有50%进入肝脏代谢［3］，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，最后到达脑组织的药物浓度很低，故对新生儿不产生明显影响［4-5］，结果证实丙泊酚不引起新生儿中枢神经系统症状，新生儿Apgar评分正常。

瑞芬太尼与其他阿片类药物一样，容易透过胎盘进入胎儿体内，但瑞芬太尼是一种新型亲脂性超短效阿片类受体激动剂，不经过肝脏代谢，易被新生儿血液和组织中非特异性酯酶迅速分解，代谢物经肾脏排泄，消除率不受年龄和体质量影响，长期输注或多次注射无蓄积至胎儿娩出时其体内已残留极少，不引起新生儿呼吸抑制和中枢神经系统症状。在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为3.4～5.7 min，而且新生儿较年长儿清除更快［6］。

我们采用的麻醉方法是胎儿娩出后停用七氟醚，改用静脉泵入瑞芬太尼及丙泊酚维持麻醉，实践结果证实不仅不发生七氟醚引起的子宫收缩乏力，还可有效防止术中麻醉过浅而导致术中知晓。瑞芬太尼和丙泊酚静脉输注复合吸入的全身麻醉可控性强，镇痛完善，麻醉效果确切，只要选择合适药物剂量，全麻用于剖宫产手术对母婴完全无影响。但是足月妊娠孕妇即使严格禁食水也易发生呕吐，全麻时更要注意防止发生返流误吸。术前有条件尽量禁食，诱导时助手在环状软骨处加压，不作正压通气以及采用McCoy喉镜行气管插管缩短插管时间等措施以防止返流误吸。切皮时B组患者血压变化明显高于A组，原因考虑为:① B组患者术前情况普遍较差，对麻药较敏感;②全麻后患者代偿机制受到一定的抑制。而手术开始后到出手术室两组间血压差异无统计学意义，可见影响不大。新生儿出生后1 min和2 min的Apgar评分B组明显低于A组，说明全麻药在新生儿体内有一定的蓄积作用，但2 min后两组无明显差异，说明对新生儿最终结果无明显影响。在新生儿取出时间上，B组由于麻醉起效快，镇痛镇静肌松效果好，故手术操作顺利，胎儿取出方便，取出时间短，从而减少了胎儿在体内的缺氧时间，对新生儿更有利。可见，全麻时选择超短效、起效快且体内无蓄积作用的麻醉药和肌松药，排除术前因素及作好充分的辅助呼吸准备，胎儿娩出仍然是安全的。在实际操作中，要注意预防产妇误吸并做好新生儿复苏准备。

［1］Samuel C H，GershonI，Mark A R.施奈德与莱文森产科麻醉学［M］.张友忠，荣风年，译.第4版.济南:山东科学技术出版社，2005:147-156.

［2］庄心良，曾冈明，陈佰銮，主编.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1311.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:500，1301，1308.

［4］晏馥霞.异丙酚在剖宫产全麻中的应用［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册，1997，18(5):293-295.

［5］Sanchez-Akaraz A，Quintana M B，Laguarda M.Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section［J］.J CIin Pharm Ther，1998，23(1):19-23.

［6］黄 悦，杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展［J］.国外医学·麻醉与复苏分册，2005，26(2):114-117.