腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术(附视频)

赵志勋 姜争 陈瑛罡 王锡山

·名家手术·

腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术(附视频)

赵志勋 姜争 陈瑛罡 王锡山

近年来伴随着医学水平的飞速发展，腹部外科手术的入路已由传统的开腹方式逐渐向微创化发展，随着人们对外观和功能要求的不断提高以及外科医生对微创手术技术的不断追求，以经自热孔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)为代表的腹部无瘢痕手术应运而生。NOTES代表了微创外科及功能外科的发展方向，可谓是微创理念下手术的最高境界[1-2]。但是由于其技术难度较高，且存在空腔脏器穿刺口的安全闭合、腹腔感染和内镜缝合技术等问题，尚不适合进行普遍开展和推广[3]。在目前的技术条件下，经自然腔道取标本手术不仅可以降低技术难度和手术风险，而且能够减少术后功能障碍、疼痛，具有良好的美容效果。现将我科室开展的腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术报告如下。

一、临床资料

患者女性，57岁。因大便性状改变6个月于2013年7月8日入院。查体腹部未见异常。胸膝位直肠指诊：距肛门4 cm直肠后壁触及宽基底隆起肿物、质韧，占肠腔1/4周，无触痛，指套未染血。纤维肠镜检查：距离肛门4 cm可见质脆菜花样肿物，大小约2 cm×2 cm；病理报告：腺癌。直肠核磁：距肛门4 cm处团块状肿物，考虑直肠癌T2N0M0期。入院诊断为直肠癌。

二、手术操作过程

患者完善相关术前检查后，于2013年7月15日进行手术。患者全身麻醉后，取截石位，头低足高倾斜30°。脐孔内放置10 mm Trocar作为观察孔，插入30°腹腔镜镜头，建立气腹，分别于左右脐旁腹直肌外缘置入5 mm Trocar，右下腹置入12 mm Trocar，左下腹置入5 mm Trocar。探查后未见肿瘤种植及转移，病灶位于腹膜反折下。在术中于髂血管分叉处以超声刀切开盆底侧腹膜，再向肠系膜下动脉根部方向游离分离肠系膜下动静脉根部，然后清扫其周围的淋巴脂肪组织。在直肠盆底左侧腹膜用超声刀游离，向上方游离乙状结肠外侧，向内侧分离，与对侧会合。按照TME原则于盆腔筋膜的壁层和脏层之间进行锐性分离。近端游离乙状结肠系膜，注意保留一定长度的血管弓，同时在预切断处并裸化3 cm肠管，远端依据TME原则对直肠前、后、侧壁分离裸化，助手扩肛冲洗肠管后，在卵圆钳的辅助下，将管型吻合器(CDH29，美国强生公司)底钉座经肿瘤对侧肠腔滑入直肠送至近端乙状结肠预切线处之上，腔镜直线型切割吻合器(ENDOPATH ATS45，美国强生公司)将底钉座封闭于乙状结肠近端肠管处(图1)，助手经肛门置入卵圆钳，与术者配合夹持直肠残端，将直肠外翻于肛门口外，距离肿物下缘2 cm以弧形切割缝合器(Contour，美国强生公司)切断直肠，残端还纳。腔镜下于乙状结肠封闭处开一小孔，穿出底钉座中心杆，经肛门置入CDH29体部，完成直肠乙状结肠端端吻合，充气注水试验确认吻合口通畅，无渗漏出血，吻合确切，生理盐水冲洗腹腔，经右下腹12 mm Trocar孔置入1根引流管于盆底，解除气腹，关闭Trocar孔，手术结束。

患者术后恢复良好，生命体征平稳，腹部疼痛感轻微，5 d拔出引流管，腹部无明显瘢痕(图2)。患者手术持续3 h，术中出血20 ml；术后6 h即可于床上坐起，14 h离床活动，31 h恢复排气排便。术后病理回报：直肠溃疡中-低分化腺癌(1.9 cm×1.8 cm)，侵犯粘膜下层，淋巴管瘤栓(-)，血管瘤栓(-)，神经侵犯(+)，双切端(-)，肠系膜淋巴结(-)(0/13)，肠系膜下动脉根淋巴结(-)(0/1)。

图1 直肠癌患者腹腔镜手术术中图像

图2 直肠癌患者腹腔镜手术后腹部照片

三、讨论

目前腹腔镜结肠癌手术地位明确，直肠癌仍限于临床研究。2013年《NCCN结/直肠癌临床实践指南》对腹腔镜辅助的结肠癌、直肠癌切除手术的推荐与既往版本完全相同，基于COST研究，对于可治愈的结肠癌，由有经验的外科医生完成的腹腔镜结肠切除术，可达到与开放手术相同的肿瘤相关生存率。对于直肠癌，《NCCN结/直肠癌临床实践指南》一直推荐腹腔镜直肠癌手术仅限于临床研究，而越来越多的研究结果显示，腹腔镜直肠癌手术和开腹手术相比，局部复发率、远期生存率并无差别[4-5]。腹腔镜直肠癌手术在国内发展较为迅速，多家中心已陆续开展了前瞻性随机对照研究。本中心在传统的腹腔镜根治术的基础上，开展了腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术，获得了良好的效果[6]。

本手术和传统的腹腔镜手术相比，腹部仅存在操作孔，优势在于避免了腹壁切开造成的体神经损伤，减少了术后疼痛，便于患者能够早期下床活动，缩短了康复时间，而且达到了美容的效果。从手术操作的便利性来看，由于肠管的外翻，术中可以更加准确地判断下切缘的距离，尤其对于超低位吻合保肛手术来说更加有利。同时因减少了肿物与周围组织器官的接触，肠管在腹腔外被切除，进一步降低了肿瘤细胞的种植和腹腔感染的风险。与经阴道后穹隆入路的直肠NOTES手术相比，本手术操作技术可行性高，适用人群更加广泛，同时避免了对阴道的损伤，继而减少了因手术而造成的器官功能缺失[7]。

当然所有的手术都有其适应证和禁忌证，对于本手术而言，术中肠管能否顺利外翻则是手术的关键所在，因此我们认为此手术适应证包括：(1)中低位直肠癌；(2)肿瘤未侵犯周围脏器(T1-4a)；(3)累积肠腔小于1/2周；(4)肿物体积相对较小。因此对于拟行本手术的患者，在术前要完善术前分期，判断肿瘤的侵犯程度，在术中要根据具体情况，判断能否经直肠肛门取标本，避免盲目外翻，必要时需行腹部切口取标本或中转开腹。

[1]王锡山,崔滨滨,刘正,等.经阴道入路直肠肿瘤切除术二例.中华胃肠外科杂志,2011,14(5):325-326.

[2]Yan Song-Ling,Thompson-Fawcett Mark.NOTES:new dimension of minimally invasive surgery.ANZ Journal of Surgery,2009,79(5):337-343.

[3]Musquera M,Peri L,Izquierdo L,et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery?Archivos Espanoles de Urologia,2013,66(1)：161-167.

[4]金红旭,张雪峰,李瑾,等.腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的临床对照研究.中华普通外科杂志,2006,04:257-259.

[5]何中华.传统开腹与腹腔镜直肠癌手术的临床效果对比分析.中国医药指南,2013,2:473-475.

[6]王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(3):106-108.

[7]王锡山.关于微创理念与手术人路的断想与思考.中华外科杂志,2010,48(13):961-963.

赵志勋，姜争，陈瑛罡，等.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2014,2(4)：202-203.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.04.15

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 哈尔滨医科大学大肠癌研究所

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

2013-06-17)

(本文编辑：马天翼)