小儿克罗恩病合并梅克尔憩室炎误诊为阑尾炎1例

杨书龙 管声扬 李昭铸 崔清波

·病例讨论·

小儿克罗恩病合并梅克尔憩室炎误诊为阑尾炎1例

杨书龙 管声扬 李昭铸 崔清波

患儿男，4岁3月，以阵发性腹痛伴发热14天入院。患儿14天前开始出现阵发性腹痛，伴发热，最高体温39 ℃，排粘液样便，伴腹泻，4～6次/天。上述症状反复发作，经非手术治疗无效后来我院，以“腹痛待查”收入院。既往有右侧腹股沟斜疝手术及直肠脱垂病史。查体：体温39 ℃，腹平软，全腹压痛，以右下腹为著，轻度肌紧张及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音活跃。辅助检查：白细胞为15.9×109/L，中性粒细胞百分率为83.0%；彩超提示右下腹肠系膜淋巴结增大。完善相关检查后行手术治疗，术中见阑尾呈轻度炎性改变，增厚僵硬，距回盲部40 cm处见小肠梅克尔憩室，呈炎性改变，遂行阑尾切除术、梅克尔憩室切除术、回肠端端吻合术。术后给予静脉营养，抗炎补液治疗，术后第2天排稀便及大量粘液样便，肉眼未见血便，午后有腹痛发热症状。病理回报：急性单纯性阑尾炎合并肉芽肿性阑尾炎，提示为克罗恩病累及阑尾。在儿外科治疗结束后转入儿内科继续治疗。现随访2年未见复发。

讨论 本病例特殊之处在于阑尾的炎症为克罗恩病所致，不是常见的细菌感染。术中还发现有梅克尔憩室肠道畸形。近年来，小儿克罗恩病的发生率呈逐年上升趋势，发病年龄趋于小龄化[1]。克罗恩病(crohn’s disease，CD)为跳跃性非特异性肉芽肿性炎，特征是肠壁全层受累，可累及胃肠道任何部位。儿童克罗恩病临床表现包括右下腹包块、腹痛、腹泻、发热及便血等，均为非特异性症状症状，故误诊率高。另有非典型表现如食欲不振、营养不良、贫血、体重不增或减轻、低蛋白血症和发育迟缓等全身症状，这些症状甚至可以比消化道症状早出现数月或数年，症状的发生与病变的部位、范围、发病缓急及严重程度有关[2]。

儿童腹痛是小儿外科最常见的急诊症状，因其变化多样，对于临床经验欠缺的年青医师来说，处理起来比较棘手。笔者查阅相关的文献报道，并对误诊原因进行了分析。

一、因症状相似造成误诊

克罗恩病、阑尾炎、梅克尔憩室炎都可以引起发热、腹痛、腹泻等症状，克罗恩病急性发作时，易误诊为阑尾炎，但阑尾炎一般无既往低热病史，右下腹压痛较局限，白细胞计数增加较显著。阑尾炎的患者常有转移性右下腹痛病史，且体温升高不明显，麦氏点压痛明显或右下腹压痛点较固定;而克罗恩病患者有发热和排便性状改变，无右下腹固定性压痛体征，其压痛范围较阑尾炎广泛。

二、因辅助检查不完善造成误诊

X线钡餐和钡剂灌肠造影有助于克罗恩病的诊断，有条件的医院还应行消化内镜检查；急性阑尾炎的诊断主要通过临床症状和体征，结合实验室检查和影像学的结果，其中应用64层螺旋CT多平面和曲面重组技术可明显提高急性阑尾炎的术前诊断率[3]。但这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中并不是必需的，在诊断不肯定时可选择应用。目前腹腔镜技术已应用于小儿阑尾炎的诊断及治疗，腹腔镜可以直观观察阑尾情况，对明确诊断具有很大价值。

三、因临床经验缺乏造成误诊

因学龄前儿童右下腹疼痛以阑尾炎多见，且缺乏对克隆病的认识，所以忽视了患儿的腹泻症状，但腹泻正是克罗恩病的常见症状。小儿因急性阑尾炎导致弥漫性腹膜炎病死率较高，故临床上对于那些不能确定诊断的病例，外科医生多采取手术治疗[4]。通过对该病例的学习，我们应该意识到小儿腹痛的多样性及复杂性，在未明确诊断的情况下，减少对阴性阑尾的切除；完善小儿腹痛的诊疗思路，加强对年青小儿外科医师的培训，提高诊疗水平。

[1]陈世耀，张颖.2006年日本儿童胃肠病学会儿童克罗恩病处理指南解读及案例分析.中国循证儿科杂志，2007，11:445-448.

[2]江永恒.克隆病误诊为阑尾炎2例分析.中国误诊学杂志，2009，7:5167.

[3]李文智.64层螺旋CT多平面及曲面重组在急性阑尾炎诊断中的价值.实用放射学杂志，2012，28(7):1048-1050.

[4]余世耀，施诫仁，潘伟华.儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析.中华小儿外科杂志，2004，25(2)：112-115.

杨书龙，管声扬，李昭铸，等.小儿克罗恩病合并梅克尔憩室炎误诊为阑尾炎1例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(4)：195.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.04.11.

哈尔滨医科大学附属第二医院博士启动基金

150086，哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科

崔清波，Email：cuiqingbocqb@163.com

2013-05-16)

(本文编辑：马天翼)