住院患者常见给药错误的原因分析及防范对策

陈春霞

住院患者常见给药错误的原因分析及防范对策

陈春霞

目的通过探讨37起住院患者给药错误的发生，提高护士给药的准确性。方法回顾性调查某医院2009年1月至2012年12月37起给药错误发生事件，根据发生的类型、班次及发生原因分类设计表格。结果37起给药错误中以护士在执行环节及配药环节中错误发生率较高，与护士工作量较大，护士责任心不强，风险意识欠缺，护理流程不完善，护士未认真落实给药流程有关。结论通过弹性排班增加人力，关键时间、关键环节加强管理，加强培训监督，提高护士责任心及风险意识，认真落实查对制度，提高给药的准确性及及时性。

给药错误;护理安全

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性调查某医院2009年1月至2012年12月37起给药错误发生事件，其中1起定性为护理缺点，34起定性为一般护理差错，2起定性为严重护理差错，其中35例未对患者造成不良影响，2起严重护理差错患者出现不良反应，经治疗后恢复正常。

1.2方法 通过多种形式采取护理不良事件无惩罚上报，报告表制定内容包括科别、护理不良事件发生的事情及经过，病区讨论分析及处理意见、科室讨论分析及处理，护理部不良事件鉴定小组意见等。发生差错及时上报，差错的定性标准按照《洛阳市护理不良事件定性标

准及处理程序》，通过病区、科、护理部三级管理认定。

2 结果

表1 37起给药错误类型构成

表2 37起给药错误发生班次构成比

3 原因分析和发生环节

表3 37起给药错误发生原因构成比

3.1发生环节 将上述给药错误进一步归类，执行环节中发生错误的比例最高为16 例，占43%，其次为配药环节错误和违反操作规程各6例，各占 16%，控制给药过程中的几个危险环节，也是患者用药安全的关键。

3.2原因分析 ①住院患者护理给药工作量大，护士是医嘱的最终执行者，所有在院患者的给药差错都可能牵涉护士，工作压力的负面影响、紧张的工作性质、频繁的倒班，复杂的人际关系，高强度的工作压力使得护士产生工作疲惫感[1]，在临床护理工作中，配药、核对医嘱、更换液体，口服药的发放等执行过程中有可能被其他工作打断，如同事之间的沟通、患者及家属的咨询、呼叫铃声等。②在给药较集中的重点环节护理人力安排不足，护理人员忙于完成工作任务，查对流于形式，个别科室工作时段无法保证双人值班及落实双人核对，增加了出错的机率。部分护理人员尚不能胜任此项工作。③电子医嘱执行过程中，医护工作未达到同步一致，系统提示存在缺陷，在本组案例中，存在电子医嘱提示不明显，医护工作由于忙碌缺乏沟通，个别出现漏给药，延误给药现象。④科室配药、给药流程存在漏洞，比如，某科室在集中摆药、核对、配药过程中未按床号进行归类，而为了护理人员配药方便对同一种药品集中配置，导致高峰时段容易遗漏患者的液体。本组案例中给药剂量错误出现机率较高，也与配药过程中未认真进行多班次的查对有关。个别应用特殊药物时未按要求书面记录，导致患者重复被“治疗”，缺乏书面沟通及标准流程。⑤科室对一般药品及特殊药品管理未按规范执行，一些高危药品放置随意、药名或外观相似药品未分别放置无提醒机制。药名相似的药品在微机录入过程中出错。⑥护士个人因素：研究显示，造成给药错误的个人因素占67.9%，其中违反操作规则占24.5%，疏忽、粗心占21.2%，本组案例中有1例违反操作流程在发药过程中同时测量体温、抽血导致注意力不集中出现误差。工作疏忽，对药物知识了解不足。工作严谨程度欠缺，风险预知能力不足，基础理论及专业理论不扎实，缺乏责任心，工作不专注，工作过程中未认真执行查对制度。

4 对策

4.1针对给药过程的重点环节，梳理工作流程，改进工作环节，风险控制“关口前移”，以确保关键环节的安全，另外护理管理者应帮助构建“无干扰区域”[2]，减少工作中不必要的交流次数，使护士集中精力工作，有效避免给药差错的发生。比如：尽量保持护士办公室安静，以保证在执行医嘱过程不受环境的干扰；配药过程佩戴“配药中，请勿打扰”背心等。静脉配置中心的建立，可有效解决护理给药工作中的诸多问题。护理管理者及时与护理人员进行沟通，了解身体、心理状况，使护理人员在岗时能保持良好工作状态，为护理人员营造一个轻松的工作环境。弹性排班，新老人员合理安排，配备较为合理的人力，节假日、上午、夜间、交接班时等给药错误发生机率较高的关键时间段双人值班，以保证双人核对。

4.2信息化管理进程中，医疗、护理、软件工程师要多次进行沟通协调，及时发现并解决不利于安全的漏洞，充分解决存在的隐患。

4.3严格执行药品管理相关规定，对科室配备的药品严格分类放置，妥善保管，药名或外观相似药品分别放置，对于剂量、包装等更改的药品建立提醒机制，随时提醒医护人员。

4.4加强培训、监督机制，强化“三基“培训，加强”三严“训练，提高护理人员，特别是年轻及新进科室人员的培训，加强护理安全培训，加强护理人员自我质量控制的指导，加强考核，提高护理核心制度的执行力、教育护理人员严格遵守操作流程，做好查对，“查对”制度是多年来在医疗服务中总结出来的行之有效的方法[3]。

4.5多种渠道、多种形式无惩罚上报护理不良事件，不断总结经验，分享错误经验，定期对发生的给药错误事件进行讲评，不断提高护理人员主动防范风险的能力。

[1] 釜英介.看护实践与科学.国外医学.护理学分册，2001,26(12)：12.

[2] williams DJP. Medication errors. J R coll Physicians Edinb,2007,37:343-346.

[3] 凌力.在医保改革中防范护理纠纷初探.护士进修杂志，2001,16(8)：637.

471002 河南洛阳市第三人民医院