冠状动脉病变支架后非罪犯病变快速进展的预测因子

陈文明 李东宝 陈 晖 李虹伟 赵 捷 赵慧强 梁思文 丁晓松

(首都医科大学附属北京友谊医院心脏内科，北京100050)

目前，支架植入术以及抗血小板联合治疗是冠状动脉粥样硬化常规的治疗方法。但是，研究［1］表明，经皮冠状动脉(以下简称冠脉)介入后，需要再次经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary interventions，PCI)干预的冠脉病变多为首次PCI术时狭窄程度约小于60%的病变。Park等［2］报道，PCI术后患者的非罪犯冠脉病变(non-culprit coronary lesions，NCL)1年的进展比例为7.7%，2年为14%，3年为16%。然而，目前文献资料中，针对影响非罪犯冠脉病变进展相关因素的研究并不多，病变快速进展的预测因子也知之甚少，因此，我们对PCI术后的患者的临床特点进行研究，同时分析了非罪犯冠脉病变快速进展有关的生化因素和血管影像特征。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

连续收集2006年1月至2011年4月，在首都医科大学附属北京友谊医院心内科住院，且在非罪犯病变成功植入支架术后1至12个月期间再次行冠脉造影检查的患者170例。本研究排除病例有:PCI术后院内死亡病例，亚急性支架内血栓形成的患者，临床失访或缺乏2次造影检查的患者。

1.2 研究方法

所有患者经右桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影和PCI，结合心电图、超声心动图的室壁运动异常以及心肌核素灌注缺损，造影显示狭窄最严重或存在血栓且形态复杂的病变以及2种情况同时存在的病变被判定为罪犯病变。快速进展的非罪犯冠脉病变［3］:管腔狭窄≥50%的病变，内径减少≥10%;管腔狭窄＜50%的病变，内径减少≥30%;新发病变较正常时内径减少≥30%;任何程度的狭窄病变进展为完全闭塞。缓慢进展的非罪犯冠脉病变是指不符合上诉快速进展病变特点的冠脉病变［4］。并根据这个定义将所有入选患者分为快速进展组和缓慢进展组。

研究中所有患者PCI术前给予氯吡格雷负荷量300 mg，随后每天75 mg至少服用1年，阿司匹林每天100 mg长期服用，低分子肝素术后皮下注射7 d。血管造影中存在慢血流/无复流现象的患者在手术过程中经导管介导血管内给予硝酸甘油和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂数次，同时连续2 d静脉点滴普通肝素。

采取外周静脉血检测所有患者血常规、肌酶、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高敏 C 反应蛋白(high-sensitivity C reactive protein，Hs-CRP)，超声心动图检查患者的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及左室舒张末直径(end diastolic diameter，EDD)。

1.3 统计学方法

此研究数据均使用统计软件SPSS11.5进行分析。数据资料用均数±标准差(±s)或频数表示。2组的数据比较，连续变量使用非配对t检验，离散变量采用χ2检验或Fisher精确检验。多因素Logistic回归分析非罪犯病变快速进展的预测因子，以P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床和血管造影特点

所有170例患者中有49例存在非罪犯斑块的快速进展，占研究人群的28%。2组患者的平均年龄、性别比、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的危险因素(高血压、糖尿病、高血脂)、介入治疗前的临床指标差异无统计学意义。介入治疗前和随访时的快速进展组患者的他汀类药物应用率(79.6%和73.5%)与缓慢进展组相比均明显较低(95.0%和90.1%)，详见表1。

与缓慢进展组相比，快速进展组中更多的多支血管病变及支架内再狭窄率，并且这些病变更多的出现在左前降支(left anterior descending branch，LAD)和右冠状动脉(right coronary artery，RCA)，详见表2。

2.2 患者的生化特征

2组患者基线的血脂、空腹血糖、Hs-CRP和血常规差异无统计学意义(P＞0.05)。

随访时快速进展组患者的 TC［(4.25±1.01)mmol/L vs(3.79±0.98)mmol/L，P＜0.05］、LDL-C［(2.42±0.64)mmol/L vs(2.16±0.65)mmol/L，P＜0.05］、TG［(2.02±1.27)mmol/L vs(1.59±0.89)mmol/L，P＜0.05］水平显著高于缓慢进展组，但2组的血糖、hs-CRP、肌酐、HDL-C和血常规差异无统计学意义，详见表3。

表1 患者基本特征Tab.1 Characteristics of the patients n(%)

表2 患者的血管造影特征Tab.2 Angiographic characteristics of the patients n(%)

2.3 非罪犯冠脉斑块快速进展的独立预测因子

校正性别、年龄、高血压、糖尿病、病变血管数、白细胞、射血分数等危险因素后，多因素Logistic回归分析结果，非罪犯冠脉病变快速进展的独立预测因子有多支血管病变(OR=0.270，P=0.007)、三酰甘油(OR=0.490，P=0.006)、LDL-C 的降低幅度(OR=0.440，P=0.005)、支架内再狭窄(OR=4.730，P=0.001)和他汀类药物的应用(OR=4.545，P=0.007)，详见表3。

3 讨论

通过此研究我们发现，首先，多支血管病变、TG的治疗水平、支架内再狭窄率、他汀应用率以及LDLC的降低幅度与非罪犯冠脉病变的快速进展呈显著相关。非罪犯冠脉斑块的快速进展是成功PCI术后所要面临的一个主要问题，首先体现在临床预后评估方面，快速进展的非罪犯冠脉病变明显影响着PCI患者的预后，但是这些病变具有怎样的血管影像学特点我们不甚了解;其次，在冠心病的二级预防治疗方面，非罪犯冠脉斑块的快速进展揭示了我们目前针对冠状动脉粥样硬化病变进展的病理生理机制所采用的干预措施仍然存在缺陷。因此，更为有效的评估成功PCI术后冠心病患者预后的相关因素，以及探索更为合理的治疗策略显得极为重要［5］。

表3 患者生物化学特点Tab.3 Biochemical characteristics of patients (±s)

表3 患者生物化学特点Tab.3 Biochemical characteristics of patients (±s)

TC:totalcholesterol;TG:triglyceride;HDL-C:highdensity lipoprotein cholesterol;LDL-C:low-density lipoprotein cholesterol;Hs-CRP:high-sensitivity C reactive protein.

Item Rapid progression group(n=49)Slow progression group(n=121) P White blood cell/(×109)Baseline 8.96±4.29 8.25±2.97 0.30 Follow-up 6.60±1.76 6.71±1.93 0.75 Change －2.30±1.21 1.52±1.12 0.33 TC/(mmol·L－1)Baseline 4.90±0.79 5.06±1.30 0.45 Follow-up 4.25±1.01 3.79±0.98 0.01 Change －0.80±0.90 －1.25±1.10 0.03 TG/(mmol·L－1)Baseline 2.14±1.21 1.93±1.14 0.34 Follow-up 2.02±1.27 1.59±0.89 0.02 Change －0.12±0.99 －0.33±0.94 0.53 HDL-C/(mmol·L－1)Baseline 0.85±0.18 0.90±0.22 0.28 Follow-up 0.91±0.20 0.89±0.22 0.68 Change 0.04±0.23 －0.02±0.21 0.16 LDL-C/(mmol·L－1)Baseline 2.75±0.56 2.96±0.83 0.21 Follow-up 2.42±0.64 2.16±0.65 0.03 Change －0.39±0.77 －0.75±0.77 0.02 Glucose/(mmol·L－1)Baseline 6.18±2.16 6.52±2.47 0.44 Follow-up 6.13±2.14 5.58±1.75 0.11 Change －0.25±2.32 －1.01±1.9 0.06 Hs-CRP/(mg·dl－1)Baseline 4.06±4.59 4.74±5.21 0.25 Follow-up 3.11±3.79 2.45±3.47 0.38 Change －1.87±6.27 －2.38±6.19 0.77 Creatinine/(mmol·L－1)Baseline 88.84±16.62 86.14±19.32 0.43 Follow-up 90.52±19.56 85.88±14.42 0.13 Change 0.75±12.20 －1.37±18.29 0.52

表4 NCL进展独立预测因子Tab.4 Independent predictors for progression of NCL

近几年来，多项研究［6-7］通过定量冠状动脉造影分析PCI术后冠脉病变的进展。Moise等［6］报道在一个相对较短的观察周期内进展的非罪犯病变占了7%～8%。Kaski等［7］，对慢性稳定型心绞痛患者人群进行8个月的随访发现，9%的罪犯病变和8%的非罪犯病变存在进展，其平均狭窄程度为38%，并且这些非罪犯病变40%在随访期间已发展到了完全闭塞。同时，在我们的研究中，28%的患者非罪犯冠脉病变在1年的随访期间进展迅速。

正如我们研究所示，复杂的形态学特点显著影响着非罪犯冠脉病变的自然进展，支架内的再狭窄与非罪犯冠脉病变的快速进展是呈相关性的。先前研究［8］已经证实这些病变的血流特点是狭窄快速进展的重要因素。Davies等［9］发现，病变狭窄的形态特点与急性心肌梗死入院行溶栓治疗后的院内结果有很强的相关性。这项结论支持血管造影显示形态复杂的冠状动脉病变更为不稳定，并且这些病变进展迅速［5］。

在研究基线及PCI术后随访时，血脂控制差是非罪犯冠脉病变快速进展患者的重要预测因子。在大规模他汀类药物治疗的临床试验中，冠状动脉粥样硬化仍持续发展并且残留部分临床风险，血脂代谢异常发挥了重要作用［10］。在我们的研究中，通过他汀类药物应用率较低导致非罪犯冠脉病变快速进展的结果，说明TC的治疗、LDL-C以及LDL-C的降低水平是非罪犯冠脉病变快速进展的预测因子。血清TG水平作为心血管疾病的独立危险因素的证据已经变得更加清晰，尤其是治疗三酰甘油表现出的重要作用［11］。Hodis等［12］观察到脂蛋白也明显影响着病变的进展，对于狭窄低于50%强化降低LDL-C至85 mg/dl以下的患者，三酰甘油和富含TG脂蛋白是冠状动脉病变进展的主要危险因素。尽管LDL-C的水平降低至1.8 mmol/L以下，非罪犯冠脉病变仍然会进展，当然，这种进展主要发生在研究基线时已存在的病变，新形成发展的病变较少。急性冠脉综合征、多支血管病变、三酰甘油的治疗、HDL-C和HDL-C轻度升高与非罪犯冠脉病变的进展也具有相关性［13］。因此，高三酰甘油和低HDL-C与冠心病的进展具有相关性，这表明三酰甘油的升高和低HDL-C是PCI后驱动非罪犯冠脉病变进展的独立预测因子［2］。

本研究存在的几个局限:第一，这是一项局限于本院患者的单中心回顾性研究。第二，样本量较小。第三，所研究人群没有进行IVUS检查，没有病变处斑块的精确资料。

由此可见，多支血管病变、TG控制水平、LDL-C降低程度、支架内的再狭窄和他汀治疗的使用是非罪犯冠脉斑块的快速进展与否的预测因子。但是，在目前的医疗实践中，针对非罪犯冠脉斑块快速进展的最佳治疗方案仍然是一个极为重要的临床问题。

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