法国医学教育制度分析及其启示

刘钰晨，梁 勇

（江汉大学 医学院 a.生物化学与分子生物学教研室； b.医学教育研究所，湖北 武汉 430056）

1 法国医学教育制度概况

在法国，医学教育是所有高等教育里各专业中学制最长的。根据最终执业时临床专业的不同，医学教育的学制长度在9～11年之间，并被分为3个阶段。法国医学教育将理论课程的学习与临床实践紧密结合在一起，在初级阶段理论课程较多，而越往后临床实践所占比例就越大，在第三阶段则完全以临床实践为主导理论课程为辅。本文根据这几个不同的阶段（图1），来详细介绍法国的医学教育制度。

图1 法国医学教育流程图

1.1 第一阶段PCEM

医学教育的第一阶段在法语中叫做Le Pre⁃mier Cycle des Études Médicales，简称 PCEM。与我国类似，通过了高考或者是有同等于高中毕业学历的学生都可以申请进入此阶段的学习。PCEM 共有两年，第一年叫做 la Première Année des Études de Santé（PAES）［2］，可以直译为“健康教育第一年”，是在2010年的医学教育改革后开始实行的；第二年叫做PCEM2（简称P2）。

PAES作为健康教育第一年面向所有有志成为未来的医生、牙医、药剂师和助产士的学生，开设有8门全国统一的课程单元（UE，Unité d’Enseignement），总学时数为468.5学时。课程单元是一种综合不同学科知识，不同老师共同讲授，贯穿整个学年的主干课程。PAES的学生必修的包括7门共同课程：化学-生物化学基础、细胞生物学-组织胚胎学基础、物理-生物物理-生理学基础、生物统计学基础、解剖基础、药理学基础、医学伦理学-社会医学和一门根据未来的专业方向选择的专业课程单元，如志愿成为医生的学生的第8门课程单元必须选择医学专业课程。值得注意的是，每门课程对于不同的4个专业方向各有不同的积分系数。PAES的这一学年分上下两个学期进行，每学期各学习4门课程单元。每一学期结束时举行每门课程的全国统一考试，考题由多选题和论述题组成，每门课程的成绩分别乘上各自的积分系数并计算总分后，再进行排名。最终，所有课程也就是全年成绩的总排名，就决定了一个PAES的学生是否能在自己选定的专业方向进入下一学年的学习。由于法国的医学院招生人数是根据当年对于医生的需求人数来制定的，所以通常略有浮动，但平均下来每年仅有约16%的PAES学生能够进入P2学年的学习，正式成为医学生。如2011年，南巴黎大学（巴黎十一大）共有1039名PAES学生，最终仅总排名在前130名的学生成功的进入了P2学年［3］。因此，PAES的这一年对于医学生是压力非常大的一年，学习强度很高、理论课程时间很长，并且学校会组织多次模拟考试，以帮助学生适应竞争激烈的全国统考，还有不少学生会参加补习班以进一步巩固知识点和训练考试能力［4］。也正是因为这样，所有能够进入P2学年的学生，都在PAES这一年中取得了非常好的成绩，为他们接下来的医学学习打下了坚实的基础。

进入P2学年的医学生们首先必须参加连续4周的护理实习，主要内容为学习护理技能、熟悉医患关系、了解医院及科室的组织情况。虽然这是医学学习过程中的首次临床实习，但是仍然有很严格的考勤及打分机制。实习成绩不理想的学生，会被要求在学年末再次进行实习。P2学年的理论课程仍然分为两学期进行，总课时数约为520学时。由于法国的高等教育基本没有统一教材和教学大纲（PAES除外），因此PCEM2至DCEM4的课程设置在不同医学院之间会有一定内容或授课顺序上的差异。在南巴黎大学医学院和巴黎五大医学院，P2学年的每学期均各有一门以躯干分类的医学课程单元，数门基础医学课程和1门拓展课程（表1）。如P2的第一学期的课程单元为UE“胸部”，其中包含了胸部的解剖学、组织学与胚胎学、生理学和诊断学。课程单元中的诊断学部分除了集中理论授课外，还有每周一次的床边教学和临床见习。P2学年末，学生还需进行为期2个月的完整的临床实习。为了确保临床见习和实习的质量，每间教学医院每年只根据自己的能力接受固定数量的医学生，由医学院的教师和临床的医生共同组成教学小组，每组管理4～6名P2的医学生的临床学习，并根据教学大纲对学生进行考核。尽管P2的学生医学理论知识尚不足，但是大量地参与临床工作使他们熟悉了相关疾病的诊断及体检技能，因此P2的学生在学年末基本可以独立完成病历的写作和部分疾病的体格检查。

1.2 第二阶段DCEM

医学教育的第二阶段在法语中叫做Le DeuxièmeCycledes ÉtudesMédicales， 简 称DCEM。DCEM由4年组成，分别叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。

DCEM1学年（简称D1）与P2学年的教学形式基本一致。理论课程仍然由2门主干的课程单元、数门基础医学课程和2门拓展课程组成（表1），但是临床见习时间增加，如课程单元中的诊断学的床边教学增加为一周两次。学年末的临床实习增加了放射科和医学实验室的实习内容。

从DCEM2到DCEM4这3个学年中，医学教学形式及医学生的社会角色与前面两年相比产生了较大变化，临床实践所占的比例大幅增加。在这3年中，医学生有一半的时间在教学医院住院医生的带领下工作，作为合法的实习医生进行临床实习，并由国家发放少量工资，缴纳社会保险并计算工龄。实习医生没有处方权且不能独立诊断病人，但是可以执行住院医生下达的医疗任务、完成病人的病历记录，并参与科室的值班（至少每月1次）。实习生每3个月换一次科室，所以3年基本可以完成教学医院里所有科室（包括医学实验室）的轮转实习，其中内科、外科、妇产科、儿科和急诊科是必须要实习的。医学生们一般早上在医院实习，下午回到医学院上理论课、参加考试和准备在DCEM4的学年末必须参加的全国执业医师考试。因此，这3个学年的理论课程主要围绕全国执业医师考试的内容开展，并含有数门拓展课程及选修课程（表2）。法国的全国执业医师考试内容分为11个跨学科单元和6个重点部分，如在南巴黎大学医学院，理论课以跨学科单元为主干（表2），而6个重点部分则留给医学生课后自主学习。总体来说，医学教育第二阶段的后3年比前几年的课程专业划分更细致、内容更深入，更偏重临床症状、病例诊断及治疗原则的教学，且定期组织开展病例讨论。临床实践和理论学习的紧密结合使医学生在完成这6年的医学学习后，基本具备了住院医生应具备的知识技能及心理素质。

表1 P2和D1学年的理论教学课程表

表2 D2～D4学年的理论教学课程表

D4的学年末，经过6年医学院学习的医学生们参加全国执业医师考试，并根据考试的全国排名及自己的意愿来选择自己未来的专科及执业地区。目前分为全科、内科、外科、精神病科、麻醉-重症监护、儿科、产科、公共卫生、检验-病理科、职业病科、妇科共11个专科。

1.3 第三阶段TCEM

医学教育的第三阶段在法语中叫做Le Troi⁃sième Cycle des Études Médicales，简称TCEM。在第三阶段的医学教育中，医学生实际上是已经具有执业医师执照、有处方权的医生，并全日制在医院从事住院医生的工作。他们通常在更高年资医生的监护下独立完成诊断、检查、处方、治疗病人的全过程。根据专科的不同，TCEM为期3～5年。全科医学教育的TCEM为3年，目标是培养家庭医生，除了在医院各科室间轮转外，也可以去私人诊所行使家庭医生的职能，并需要完成一定数量的理论课程的学习。其他专科，如内科、外科等的TCEM通常为期5年，医学生同样在教学医院的相关专科进行轮转，并完成相关理论课程的学习。TCEM结束时，医学生必须通过医学博士论文答辩，从而正式获得国家医学博士学位，为其医学教育过程划上一个圆满的句号。

由图2可知，卤汁1在复卤过程中过氧化值含量总体上比卤汁2要低，最低含量为2.37 meq/kg，最高含量为4.09 meq/kg；卤汁2复卤过程中过氧化值最低含量为3.76 meq/kg，最高含量为4.99 meq/kg。在整个监测过程中，2个工厂卤汁过氧化值与总酸变化相似，变化不大，且都在一定范围内波动。卤汁1在卤制过程中，过氧化值含量在3.47 meq/kg上下波动；卤汁2在卤制过程中，过氧化值含量在4.49 meq/kg上下波动。可能也与每天对卤汁进行补料补水有关。

2 法国医学教育特点分析

2.1 国家统筹计划

法国医学教育具有很强的计划性，这个计划性主要体现在两个方面。第一，由卫生部根据当年全国对医生的需要，决定全国医学院的招生数量，即能够通过PAES学年的考试进入P2的医学生数量。这一计划保证了通过数年艰苦学习的医学生成为医生以后，能够有一份稳定的工作和有保障的收入；同时也决定了医学教育是一个淘汰率很高、竞争很激烈的学科。第二，根据DCEM4的医学生人数和全国各地区对不同专科医生的需求情况，制定当年进入TCEM的不同专科人数［5］。这一计划使得各地区各专科的执业医生人数相对平衡；且医学生想要选到心仪的专科就必须要考到好的名次，保证了医学教育的高竞争力。

2.2 重视临床实践

通过本文对法国医学教育的介绍，不难看出在法国医学教育中，临床实践所占的比重非常大。从P2学年前的4周护理实习开始，P2、D1学年有1周1～2次的床边教学及暑期的2个月实习，D2、D3、D4学年的每天早上都在医院实习，直至最后TCEM阶段的全日制医院工作。所以法国的医学生接触临床时间非常早，且直接接触临床的时间随着年级增加不断增长。这种理论教育与实践教育紧密结合的方式，使得学生能够将理论知识直接运用到临床实践中，提高了医学生的学习积极性和学习效率，有利于培养医学思维模式，增进临床技能的掌握。

2.3 理论课程综合性强

在法国的3阶段医学教育设置中，第一阶段以理论授课为主，第二阶段中理论课程与临床实践相结合。观察这两个阶段的理论课程表不难发现，所有的核心课程都是综合性的课程，以第一阶段的课程单元（UE）、第二阶段的跨学科单元和系统课程的方式表现出来。在P2和D1这两个学年中，课程单元作为核心课程在4个学期中教授了人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学和诊断学，并根据人体解剖结构将这4个学科的内容整合在一起，分别以胸部、腹部、头颈部和四肢的形式进行讲授。在D2至D4的3个学年中，核心课程包括跨学科单元和系统课程这两种。这种综合课程的呈现方式更形象易懂，方便学生集中理解记忆，并提高学习效率。但是这种课程方式对授课教师要求比较高，需要4个学科的教师密切配合，进行集体备课，并且将相关内容融会贯通。

2.4 医学生的学习自主性高

法国的高等教育都是由国家制定教学大纲，但是没有专门教材，医学教育也不例外。医学生上课的时候必须认真听讲，详细记录笔记，以供课后复习。授课教师一般会根据自己的授课内容，给出自编讲义或大纲，附上参考书目，由学生课后自行查阅。由于理论授课时间有限，很多内容只进行提纲挈领的介绍，学生在课后自己钻研参考书是十分必要的。教师通常会要求学生以小组为单位完成相关课程论文的撰写，在写论文的过程中往往需要参考大量医学书籍。此外拓展课程中的医学论文分析、还有医院定期举行的病例讨论，都可以培养医学生的自学能力，要求他们能够独立理解问题、分析问题和解决问题。作为医生，即使从学校毕业后也必须要不断学习更新知识，因此法国的医学教育过程中，有意识地培养学生的学习自主性，为执业后的终生学习打下了良好的基础。

2.5 重视全科医生的培养

为了最大限度地提供方便、经济、有效、全面的医疗服务，并避免过度医疗，法国非常注重全科医生的培养，并立法规定全科医学教育是医学教育的基本任务之一。每年通过国家执业医师考试的医学生中，有一半以上进入第三阶段的全科医学教育中。以2011年国家提供的7692个执业医师职位为例，其中的3930个职位是留给全科医生的，其他的10个专科包括内科、外科、妇科、儿科等共3762个职位。在全科医学的第三阶段教育中，医学生被要求在教学医院的各专科进行轮转以掌握各系统疾病包括疑难杂症的诊断和治疗，此外还必须到家庭医生诊所进行6个月的学习。选择了全科医学的学生在完成第三阶段的学习后会成为全科医生即家庭医生，可以自己开办诊所或与他人合办诊所。家庭医生是医疗服务中相对基础的一部分，直接面对普通患者并提供卫生保健服务，并将需要专科治疗的病人分诊到不同专科进行后续医疗服务。

2.6 不断改革中的法国医学教育

随着人类寿命的延长、生命科学的研究发展和医疗手段的不断进步，法国的医学教育也在与时俱进，教育体制包括考核方式都在不断进行改革。近期的重要改革分别出现在2004年和2011年。在2004年以前，选择全科医学的医学生在第二阶段即DCEM4学年后，不用参加考试，直接成为住院医生，经过2年半的TCEM阶段培训后进行医学博士论文答辩，答辩通过即可成为全科医生。自2004年起，所有医学生都必须参加全国执业医师考试，考试后再根据自己的意愿和考试排名决定是否选择全科专业；且全科专业的TCEM阶段延长到了3年；此举是为了促进全科医学的发展，提高家庭医生的职业素养。2010年的医学教育改革设置了“健康教育第一年（PAES）”，这个改革合并了临床医学、药学、口腔医学和助产科学的第一年基础教育，使得医学生的基础课程又增加了药学等相关专业的知识。通过以上的两个实例不难看出，法国的医学教育改革从来都不是一步到位的剧烈变更，而是比较频繁的小的改版，相对灵活且易于适应不断变化的医疗环境。

3 对我国医学教育制度的思考和启示

在对于医学生的选择上，法国与我国类似，高中毕业生可以直接进入医学院校。因此相比美国等国家的仅仅允许大学毕业生（具有学士学位）进入医学院学习的制度来讲，更适合作为参考对象。了解法国医学教育制度后，结合我国医学教育的现状，会产生一些思考和启示。我国的医学教育制度一直延续建国以来制定的模式，没有经历过大型的变革，虽然比较贴近我国的社会、经济、文化、教育的特点，但是在某些层面确实与现代的医疗环境不相适应。如果能从法国的医学教育制度中吸取一些经验、得到一些有益的启示，作用应该会比较可观。

3.1 医学课程改革

法国的高等教育一贯很注重培养学生自主学习、终生学习的能力，医学教育也不例外。其中的核心课程以课程单元和跨学科课程的形态为主，具有很强的学科综合性。学生在学习过程中，没有统一教科书，所以一门核心课程的学习需要查阅不同的理论书籍，并综合阅读才能全面掌握。此外，在拓展课程当中的医学文献分析等科目的设置，一方面培养了医学生阅读和写作医学论文的能力，另一方面也可以训练学生的批判性思维。在我国，为了更好地适应目前的社会经济形式和临床医疗的现状，目前许多医学院校正在进行不同规模的课程改革，其中以PBL（Problem-Based Learning）教学为主流思想。PBL教学的形式是将一个复杂、有意义的问题交给学生，以小组讨论的形式让学生通过自主探讨和合作来解决问题，从而学习和掌握隐含于问题背后的医学知识。这种形式以学生为中心、以问题为导向，让学生早期接触临床，主动进行知识整合并鼓励批判性思维。以江汉大学医学院为例，经过这样的课程改革后，PBL内容占到学生总课时数的20%左右。虽然这样的课程设置方式还在试验探索阶段，但是从短期效果来看，已经很好地调动了学生的学习积极性，提高了学习效率。

3.2 医学教育模式改革

法国医学教育中注重临床实践的理念非常值得我们学习。以我国目前比较主流的5年制医学教育为例，前两年半学生在基础医学院进行理论学习，除了某些条件比较理想的学校设有临床模拟实验室可以进行模拟实践以外，大多数的时间学生没有任何机会接触到医疗实践。在后两年半中，医学生有1年的时间学习临床理论课程，1年的时间进行临床实习。所以在5年的学习过程中，中国医学生仅有1年时间来真正接触临床。反观法国医学的教育模式，在第五年（DCEM3）结束时的医学生已经经历了一次护理实习、一次两个月的暑期实习和连续两年的半日制实习（包括值班），对于临床医疗环境有了一定的了解；且他们作为医学生的临床培训还远没有结束。而且这种理论教学与临床实践相结合的方式更加直观、容易引发学生的兴趣，也更有效率。如果能够借鉴这样的教学模式，应该可以增强我国的临床医学教育效率，提高毕业生的专业素养。

3.3 住院医生培训制度改革

根据法国的医学教育制度来看，要成为合格的医生必须要经过相当长时间的住院医生培训。因此在通过国家执业医师考试之后，法国的医学生还要根据自己所选择的专科进行3～5年的学习，即法国医学教育的第三阶段（TCEM）的住院医生培训。在这段时期中，医学生作为有处方权的执业医师在医院的各相关科室轮转，同时也要进行相关课程的学习。作为医生，要负责处理病人、完善自己的临床技能；作为学生，仍然要参加医学院的考试和考核；所以学习的目标会比较明确。同时国家对TCEM阶段有统一的教学大纲，使得相同年资住院医生的临床水平不会因为地区或院校的不同而有差距。目前我国在某些地区已经开展了住院医生培训制度，根据卫生部颁发的《临床住院医师规范化培训试行办法》进行试运行，取得了一定的效果。住院医生培训是临床医学教育不可或缺的环节［6］，是提高医生素质和质量的关键阶段，如果能够多吸取别国的成功经验一定能对我国住院医生培训的全面开展起到积极影响。

［1］Comité National d’Evaluation des EPCSCP.Le Conser⁃vatoire national des arts et métiers［R］.Paris，1993：23.

［2］Arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des études en vue du diplôme de formation générale en sciences médi⁃cales［EB/OL］.www.enseignementsup-recherche.gouv.fr.

［3］Les résultats détaillés publiés par MEDISUP［EB/OL］http：//medecine.medisup.com/resultats.htm.

［4］Marchand-Antonin，Benoît.Le numerus clausus：ses effets secondaires，sa place dans la globalisation de la médecine［D］.These de doctorat en médecine，2009.

［5］Quéré M，Defresne F，Vialla A，et al.Repères et références statistiques 2010，DEPP，septembre 2010，425 p.（ISBN 978-2-11-097819-6）［DB/OL］p.6.1 Les effectifs du supérieur：évolution et 6.3 Les effectifs dans les formations scientifiques.

［6］夏蓉，丁文龙，黄钢.法国医学教育制度的特点及启迪［J］.中国高等医学教育，2008（1）：20-23.