股骨粗隆间骨折的内固定方式的选择

江苏省南通市通州区人民医院（226300）丁聪 周江 李建

临床上股骨粗隆间骨折是髋部骨折中最常见的一种，约占股骨近端骨折的42%，特别好发于骨质疏松的老年患者以及高能量损伤的患者。多数为不稳定骨折，若采取保守治疗，不仅会造成严重的髋内翻畸形及患肢的缩短及外旋畸形，而且需长期卧床，极易导致褥疮、肺部及尿路感染、DVT等并发症。随着内固定技术及内固定材料的不断发展，目前绝大多数临床医生多认为股骨粗隆间骨折应早期手术治疗[1]。股骨粗隆间骨折的手术治疗，目前大致可分为两大类：髓外固定系统和髓内固定系统，其中髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS），95°的髁钢板（DCS），股骨近端锁定钢板（LPFP）等；髓内固定系统包括短股骨重建钉，Gamma钉，股骨近端髓内钉（PFN）等。根据不同的骨折类型，如何选择合适的固定方式及固定材料，是每位骨科医生必须思考的问题。我科自2009年4月～2012年4月共收治股骨粗隆间骨折患者40例，骨折按AO分型，分别选择股骨近端髓内钉和股骨近端锁定钢板来进行固定，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者共40例，男25例，女15例，平均年龄60.5岁。骨折按AO分型：A1型（经转子的简单骨折，内侧皮质有良好的支撑，外侧皮质保持完好）：10例；A2型（经转子的粉碎性骨折，内后侧骨皮质连续性中断，外侧骨皮质保持完整）：20例；A3型（反转子间骨折，外侧皮质不完整）：10例。其中2例合并有高血压，2例有心脏病，3例有糖尿病。致伤原因：摔伤24例，交通伤16例。患者入院到手术的时间：2～5d；股骨近端髓内钉组共有22例，其中A1型7例，A2型10例，A3型5例，选择Zimmer公司或奥斯迈公司的股骨近端髓内钉。股骨近端锁定钢板组共有18例，其中A1型3例，A2型10例，A3型5例，选择欣荣博尔特公司锁定接骨板。

1.2手术方法 患者入院后给予常规术前检查，对于＞65岁的患者常规进行24h的动态心电图监测，肺功能及血气分析检查，对有心脏病病史的患者进行心脏彩超检查，对有内科疾病的患者给予术前会诊，控制疾病，如糖尿病、高血压、心率失常等。

1.2.1股骨近端髓内钉组 患者选择腰硬联合麻醉后，在牵引床上进行骨折的初步复位，通过C臂机了解骨折的复位情况，常规消毒，铺巾，取大粗隆体表投影上方5cm纵形切口，略偏向后方，逐层切开，显露大粗隆的顶点，开口选择在大粗隆顶点偏内侧，前1/3和后2/3交界处，开口后插入导针，给予扩髓后，选择合适直径的髓内钉主钉插入，注意主钉的深度，在定位器的引导下向股骨颈内钻入导针，使导针的位置位于股骨颈的中下1/3，且注意导针的深度，注意调整前倾角，C臂机透视正侧位，保证导针在股骨颈内，测量导针深度，给予扩孔后拧入旋转刀片，并在定位器的引导下进行股骨远端静力孔的锁定[2][3]。患者术前及术后片见附图1A和1B。

1.2.2股骨近端锁定钢板组 患者选择腰硬联合麻醉后，常规消毒，铺巾，于大粗隆体表投影下方向股骨上段作纵形切口，逐层切开，显露股骨大粗隆及股骨干，给予手法牵引复位，特别注意股骨内侧壁，必要时向股骨内侧适当剥离，运用点式复位钳复位小粗隆，选择合适长度的股骨近端锁定接骨板，放置于股骨近端的外侧，锁定钢板的顶点与大粗隆顶点相平，安装导向器，经导向器向股骨颈内钻入导针，C臂机透视导针位置满意后，给予扩孔后拧入锁定螺钉，并在导向器的引导下进行股骨远端的锁定[4]。患者术前及术后片见附图2A和2B。

1.3术后处理 患者术后常规进行抗炎治疗，同时常规进行利伐沙班口服抗凝治疗，并给予患肢的气压治疗。

2 结果

2.1手术及住院情况 两组病人在手术时间，术中的出血量以及手术的创伤上比较，股骨近端髓内钉组明显优于股骨近端锁定钢板组。

2.2术后门诊随访及功能恢复情况 38例获得随访，时间约6～15个月，平均约7.8个月。其中两例发生DVT后经抗凝治疗后缓解。未发生切口感染及骨折延迟愈合或不愈合。骨折所有病例均在术后9～13周经摄片检查，均达到骨性愈合，并在门诊随访，指导功能锻炼。术后髋关节功能：根据髋关节功能评分标准（Harris评分），两组无明显的差别[5][6]。

附图1A 股骨近端髓内钉固定组术前片

附图1B 股骨近端髓内钉固定组术后片

附图2A 股骨近端锁定钢板组术前片

附图2B 股骨近端锁定钢板组术后片

3 讨论

随着人口老龄化的进一步加剧以及现代交通的进一步发展，股骨粗隆间骨折的患者在逐年增多，同时随着麻醉技术的不断发展，使骨科医生对许多高龄且合并有内科疾病的患者进行内固定手术成为可能，但也对骨科医生提出了更高的要求[4][7]。

股骨粗隆间骨折的治疗，术前要对患者的骨折类型进行全面了解，包括髋关节的正侧位片，以及髋关节的CT和三维重建图像，对股骨后内侧的完整性及稳定性，以及骨折端的形态有直观的了解。对于A1型的骨折，无论选择股骨近端髓内钉还是股骨近端锁定接骨板，由于股骨内侧有很好的支撑，两种方式均能达到固定的要求。对于A2型的骨折，由于内后侧骨皮质连续性中断，失去了后内侧有效的支撑，而且目前还没有报道，后内侧的骨块到底多大时，才会影响后内侧的稳定性。在这种情况下，由于股骨髓内钉是中心性的髓内固定，比股骨近端锁定钢板更靠近髋关节的旋转中心，有效缩短了主钉的力臂，根据张力带原理，髓内钉所受的应力较锁定钢板明显减少，因此术后骨折复位的丢失以及内固定的断裂的发生率明显降低。但同样对于A2型骨折，如果选择股骨近端锁定接骨板，如果不恢复股骨小粗隆与股骨距的支撑作用，术后容易发生骨折近端的旋转，内翻移位，甚至发生骨折内固定的断裂。同时选择髓内钉固定，大多可以选择闭合复位内固定术，手术的创伤，术中的出血较锁定钢板的切开复位内固定明显减小，而且闭合复位内固定，不需要对骨折段进行切开剥离，因此对骨折端的血运破坏较少，骨折术后的愈合率较高。同样对于A3型的骨折，髓内钉不仅可以重建股骨外侧皮质的稳定性，恢复臀中肌的生物力学。同时股骨近端髓内钉的主钉与旋转刀片之间的固定角度，可以恢复股骨的颈干角，避免了髋内翻畸形。而股骨近端锁定钢板，也恢复股骨外侧皮质的稳定性，但是对股骨内侧支撑的要求明显要高[5][6]。同时运用股骨近端锁定接骨板时，切口显露大，术中出血多，同时因为需要对股骨后内侧结构进行复位，势必需对骨折断端进行一定的剥离，术后发生骨折延迟愈合的几率明显增加。因此对于A2型及A3型后内侧结构不稳的股骨粗隆间骨折选择锁定接骨板无疑是增加术后的风险。因此，笔者认为股骨近端髓内钉比股骨近端锁定钢板更适合用于治疗股骨粗隆间骨折。

但在运用股骨近端髓内钉的过程中，也遇到了很多问题，如进针点的选择不准、TAD的问题，主钉置入后骨折端的分离，股骨近端的医源性损伤等问题，是值得进一步探讨的问题。