连续血液净化治疗在重症急性胰腺炎中的临床应用

张宁宁 郭晓钟 李宏宇 崔忠敏 邵晓冬

连续血液净化治疗在重症急性胰腺炎中的临床应用

张宁宁 郭晓钟 李宏宇 崔忠敏 邵晓冬

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的急、危重症，其发病急、进展快、并发症多、病死率高，合并感染、多器官功能衰竭者的病死率几乎达100%[1]。随着对SAP发病机制的研究及诊断、治疗手段的发展，目前的治疗原则以“综合治疗为主，手术治疗为辅”。连续性血液净化技术(continuous renal replacement therapy，CRRT)是治疗SAP的一种有效方法。它可以清除炎症递质，打断全身炎症反应的恶性循环。本研究回顾性分析我院收治的21例在综合治疗的基础上同时进行CRRT治疗的SAP患者资料，现报告如下。

一、临床资料

1．一般资料：2008年1月至2012年12月间我院共收治21例行CRRT的SAP患者，其中男性15例，女性6例，年龄39～85岁，平均(55±13)岁。所有患者诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[2]。Ranson评分3～8分，平均4.43分。 病因：胆源性7例，酒精性3例，高脂血症性2例，暴饮暴食1例，其他5例，不明原因3例。主要的临床表现为腹痛，持续时间2 h～20 d不等，伴随症状包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胸闷、发热等。实验室检查：WBC(14.20±7.13)×109/L，总胆红素(41.91±10.35)μmol/L，血淀粉酶(993±309)U/L，血脂肪酶(1889±1170)U/L，血钙(1.88±0.54)mmol/L，血钾(4.99±0.90)mmol/，C反应蛋白(CRP)为 (172.94±165.93)mg/L，血糖(13.40±7.05)mmol/L。所有患者均有不同程度肾功能损害，血尿素氮(BUN)为(26.15±16.11)mmol/L，血清肌酐(Scr)为(591.08±370.04)μmol/L。

2．治疗方法：所有患者入院后均给予禁食水、胃肠减压、应用生长抑素和(或)乌司他丁抑制胰酶分泌、应用美罗培南或头孢哌酮舒巴坦或左氧氟沙星抗感染、应用质子泵抑制剂类药物(埃索美拉唑或奥美拉唑或潘托拉唑)预防应激性溃疡、营养支持等治疗，并根据病情给予纠正酸碱失衡，维持水、电解质平衡，以及呼吸、循环等多脏器功能支持治疗。

对SAP患者进行个体综合治疗的同时采用CRRT治疗不同程度的肾功能损害。发病到开始CRRT的时间为1～6 d，平均 2.1 d。先经股静脉或颈内静脉置入双腔导管建立血管通路，使用瑞典金宝Prisma智能化床旁血液净化机和配套M100管路(AN69膜，面积0.9 m2)或德国费森尤斯公司Aquarius床旁血液净化机和AV600S滤器(聚砜膜，面积1.4 m2)，血流量为150～200 ml/min，置换液流量为2000～3000 ml/h。根据动脉血气分析及实验室检查结果调整电解质成分及纠正酸碱失衡，持续时间为16～24 h，平均21.6 h。此后根据患者病情改用间断CRRT或停用。

3．临床观察指标:观察患者生命体征、腹痛缓解情况、疗效及血常规、淀粉酶、脂肪酶、BUN、Scr、总胆红素、乳酸脱氢酶(LDH)、血钙、血钾、血糖、CRP、乳酸水平的变化。

二、结果

1．患者生命体征变化：CRRT治疗前，患者体温、脉搏、呼吸、收缩压分别为(37.42±0.87)℃、(107±26)次/min、(20±10)次/min、(141±24)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，治疗后为(36.79±0.71)℃、(86±22)次/min、(21±6)次/min、(116±25)mm Hg，差异均有统计学意义(t值分别为2.679、5.058、3.599、4.988，P值分别为0.014、0、0.003、0)。

2．并发症及转归：21例患者中并发全身炎症反应综合征(SIRS)4例，感染性休克1例，急性肾功能不全14例，急性肺损伤(acute lung injury，ALI)或急性呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)3例，消化道出血2例，胰性脑病1例，胰腺脓肿1例，腹腔间隔室综合症1例，腰部皮下紫绀瘀斑(Grey-Turner征)1例，多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)6例，胸腔积液5例，腹腔积液8例。治疗后大多数患者腹痛改善。1例胰性脑病患者意识转清，2例意识障碍患者状态改善，5例胸腔积液患者及8例腹腔积液患者复查CT或彩超示胸水、腹水明显减少或吸收，少尿患者尿量增多。

21例患者中治愈3例(14.3%)，好转14例(66.7%)，病死4例(19.0%)，其中1例死于呼吸循环衰竭并消化道出血，3例死于MODS。

3．实验室检查指标的变化：治疗后患者肾功能和肝功明显改善，血淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血乳酸、血白细胞、CRP、血钾显著下降，血钙显著升高，差异均有统计学意义(表1)。

表1 CRRT治疗前后患者实验室检查指标的比较

讨论SAP时胰腺及其周围组织发生局部严重炎症反应，坏死或继发细菌感染，各种胰酶吸收入血，过度激活体内多种炎性细胞，产生和释放大量炎性细胞因子以及炎性递质，产生瀑布式效应，使胰腺的局部炎症进展成全身性炎症反应[3]，导致多脏器功能衰竭。因此，抑制炎症递质的产生和(或)阻断体内已产生的炎症递质的作用可以改善SAP患者的预后，提高SAP的治疗效果[4]。

CRRT是以每天24 h或接近24 h连续的体外血液净化疗法替代受损的肾功能，临床广泛应用于急、慢性肾肝功衰竭，MODS，ARDS，SAP，药物及毒物中毒等的救治。

CRRT治疗SAP的机制为[5-6]：(1)通过弥散或对流产生的吸附、滤过作用清除各种细胞因子和炎症介质；(2)降低血液温度，控制发热；(3)纠正代谢性酸中毒，维持水电解质、酸碱平衡和内环境稳定；(4)减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；(5)调整全身血液循环内的炎症递质，阻断SAP的病情进展。本研究结果显示，SAP患者经CRRT治疗后生命体征趋于稳定，血淀粉酶，脂肪酶明显下降，肝肾功能显著改善，电解质紊乱得以纠正,临床效果显著。

CRP是一种对急性炎症反应非常敏感的指标。国内外研究证实CRP是判断急性胰腺炎病情严重程度及患者预后的重要指标之一。本研究结果显示，CRRT治疗后血CRP显著下降，提示CRRT可有效清除炎症递质，减轻胰腺局部和全身的炎症反应。

血乳酸与各脏器功能状态密切相关，反映细胞能量代谢、组织摄取氧、利用氧的程度。有研究[7]显示血乳酸水平对SAP患者预后具有预测价值。本研究结果显示，经CRRT治疗后，患者的血乳酸水平显著下降，提示CRRT可改善患者的代谢水平。

关于SAP时行血液净化治疗的时机尚有争议。国外有学者主张在发病24 h内进行CRRT较合理[8]。Pupelis等[9]对111例SAP患者采用CRRT，结果显示早期的CRRT对SAP安全有效，可降低患者的平均住院天数和患者的病死率，强调血液净化治疗的早期性和持续性。在国内，CRRT往往在出现急性肾功能衰竭、严重水电解质紊乱、酸碱失衡后才开始进行。由于SAP发病后48～72 h为“治疗窗”，在炎症递质、细胞因子未达到高峰前应用CRRT可提高SAP患者的治愈率。目前国内外比较一致的观点认为，只要SAP诊断成立，应争取在2～3 d内进行CRRT。本组患者实施CRRT的时间平均为2.1 d。CRRT停止指征[10]：APACHEⅡ评分中单项生理指标<6分，心率<90次/min，呼吸频率<20次/min。

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[10] 赵灵，覃铁和，沈东波. 重症急性胰腺炎患者高容量连续性静脉——静脉血液净化治疗时间段选择的临床观察.中国医师杂志，2006，8：892-894．

2013-01-15)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.016

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