鼻内镜下咽鼓管吹张导药治疗分泌性中耳炎

罗伟国，李 琴，韩 丽，韩思伟，陈秋桓

分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科临床的常见病、多发病，其病因和发病机制很复杂，目前认为主要由咽鼓管功能障碍、感染因素、免疫变态反应因素以及神经能性炎症机制因素所引起。治疗多采用全身和局部治疗相结合，以提高疗效。2006￣01—2012￣01笔者采用鼻内镜引导下咽鼓管吹张导药治疗分泌性中耳炎，以耳内镜下鼓膜穿刺术治疗作为对照组进行对比，观察其疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例（120耳）分泌性中耳炎患者均有耳闷胀感或耳内闭塞感，听力下降，部分伴有自听增强感，或有耳痛、耳鸣，部分转头时耳内水动感。耳镜检查鼓膜内陷，光锥缩短、变形或消失，锤骨短突明显向外突起，呈淡黄色、橘红色或琥珀色，慢性者可呈乳白色或灰蓝色、混浊，可见液平面或气泡影；用Siegle耳镜观察，可见鼓膜运动度受限。音叉检查：Rinne试验阴性，Weber试验偏向患侧。随机分为两组，一组行耳内镜下鼓膜穿刺术（穿刺组），一组在鼻内镜引导下行咽鼓管吹张导药组（吹张组）。穿刺组51例（60耳），男31例，女 20 例；年龄 13～65 岁，平均（38±7.6）岁；病程 3～20 d，平均（8.76±2.3）d；纯音测听呈传导性聋 55耳，混合性聋 5耳；0.5、1.0、2.0 KHz平均气导 25～40 dBHL，鼓室导抗图平坦型（B 型）50 耳，高负压型（C 型）10 耳（鼓室压 180～280 daPa），全部患者镫骨肌反射消失。吹张组49例（60耳），男26例，女 23 例；年龄 13～63 岁，平均（38±7.6）岁；病程 3～20 d，平均（8.76+2.3）d；纯音测听呈传导性聋42耳，混合性聋18耳；0.5、1.0、2.0 KHz平均气导25～45 dBHL，鼓室导抗图平坦型（B 型）52 耳，高负压型（C 型）8 耳（鼓室压 180～280 daPa）,全部患者镫骨肌反射消失。两组患者的性别、年龄、病程、鼓室图曲线类型等方面比较，无统计学差异（P>0.05）。

1.2 治疗方法 穿刺组：患者仰卧位，患耳向上，常规外耳道清洁消毒后，以2%丁卡因鼓膜表面麻醉2次，在STORZ 0°耳内镜下于鼓膜前下或后下象限行穿刺抽液，若积液粘稠不易抽出，则于鼓室内注入少许空气，再以地塞米松注射液5 mg鼓室内注射，隔6 d复查，若鼓室重新积液，则经原穿刺点再次抽液治疗，注入地塞米松5mg。吹张组：用1%麻黄碱收缩鼻腔黏膜，2%丁卡因喷雾鼻腔麻醉，使用STORZ鼻内镜显像系统，0°鼻内镜（直径4.0 mm或2.7 mm）引导下吸除鼻腔内分泌物后，观察咽鼓管咽口，用欧氏管经患侧鼻腔进入鼻咽部对准咽鼓管咽口稍进入咽鼓管，欧氏管另一端接波氏球吹张，气体吹入咽鼓管后，可见咽鼓管口张开，或有淡黄色液体流出，每次吹张3～5次，取腰硬外麻导管沿欧氏管导入咽鼓管，其管壁要做深度记号，插入深度以2.5～3.0 cm为宜，外接注射器注入糜蛋白酶500 U与地塞米松5 mg混合液1 ml，隔6 d复查，若鼓室重新积液则重复操作。

两组患者行上述治疗同时，口服抗生素头孢呋辛酯片0.5 g/片、2 次/d，盐酸氨溴索 30 mg、3 次/d 口服。

1.3 疗效评定标准 治愈：症状消失，听力恢复正常，纯音测听气骨导差<10 dB，鼓室导抗图为A型，镫骨肌反射可引出；好转：症状减轻，听力有所提高，纯音测听气导听阈较治疗前提高≥10 dB，但未达到正常，鼓室导抗图由B型，转为C型或As型；无效：临床症状无好转，各项检查无改善。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，对两组患者总有效率进行χ2检验。

2 结 果

穿刺组中鼓室导抗图B型50耳，其中44耳第一次治疗有淡黄色液体抽出，其中6耳液体粘稠，穿刺后给予地塞米松注射液5 mg鼓室内注药；C型10耳中有9耳抽出液体，1耳未抽出液体。

吹张组60耳电视监视下鼻内镜见47耳咽鼓管口闭塞，11耳咽鼓管有粘稠液体堵塞，治疗时可见咽鼓管口由闭塞转为扩张状态，患者自诉有耳内进气感，耳闷感减轻，其中11耳吹张时可见淡黄色液体流出；本组有13耳经1次治疗后复查即治愈，其中9耳鼓室导抗图为C型，2耳为B型，该组60耳均无不良反应发生。

两组患者疗效评定结果见表1，可见，两组疗效差异无统计学意义（χ2=1.115，P>0.05）。

表 1 两组治疗效果

3 讨 论

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性疾病，病因复杂，主要为咽鼓管功能障碍引起[1]。咽鼓管的生理阻塞比解剖性梗阻更常见[2]。分泌性中耳炎目前常用的治疗方法有药物治疗、波氏球咽鼓管吹张、鼓膜穿刺、鼓膜切开置管、咽鼓管逆行插管等，疗效各异。传统的咽鼓管吹张采用的有捏鼻鼓气法、波氏球吹张及导管法[1]。前两者易导致患者健耳逆行感染或损伤（鼓膜穿孔）。因咽鼓管咽口较为隐蔽，传统的导管法依靠术者手感和经验，盲目性大，效果不确定。随着鼻内镜技术不断发展，广泛应用于临床[3]，为分泌性中耳炎提供了更为细微和直观的治疗方法。鼻内镜下直视操作，欧氏管插入位置准确、适度，能够机械扩张咽鼓管咽口，消除咽鼓管咽口的阻塞，恢复咽鼓管通畅，改善中耳负压。

本文吹张组患者采用鼻内镜引导下咽鼓管吹张时针对咽鼓管功能障碍进行治疗，旨在使堵塞的咽鼓管重新开放，恢复中耳内外气压平衡，从文中结果看其总有效率与穿刺组比较无统计学差异。鼓膜穿刺术或鼓膜置管术可排除积液，改善中耳负压状态，但破坏了鼓膜的完整性，使中耳相对开放，易引发感染；同时患者有一定痛苦，年幼患者局麻下难以合作不宜施行。而在鼻内镜下可同时检查鼻咽部有无异常，了解咽鼓管咽口情况并予以吹张，通过欧氏管导入腰硬膜外麻醉导管，能准确地将糜蛋白酶与地塞米松混合液注入咽鼓管，达到治疗效果，有时仅1次治疗即可使患者症状明显改善。对比两种技术优缺点，耳内镜下鼓膜穿刺术优点：①鼓膜穿刺部位准确；②有效清除中耳积液，了解积液的性质，清楚注射药物情况；③鼓膜穿刺创面小、愈合快；④成本低廉。其缺点：对于鼓室积液粘稠抽吸困难慢性分泌性中耳炎，难于清除干净，疗效差，需该行鼓膜切开治疗。对于急性期鼓膜充血时，禁止行鼓膜穿刺，以免感染加重。而鼻内镜下咽鼓管吹张导药优点：①直视下观察操作；②损伤小：腰硬膜外麻醉的塑料管插入端光滑圆钝柔软，不易损伤咽鼓管腔的黏膜[4]；③保持鼓膜完整，避免出现鼓膜萎缩、瘢痕，减少鼓膜切开的并发症如遗留永久性鼓膜穿孔、耳漏及中耳胆脂瘤形成等[5]。治疗时应避免吹张时切忌快速、大力，导致鼓膜穿孔。这种方法可到达清除中耳积液，改善中耳负压，恢复咽鼓管通畅以及控制其他治病因素的目的，对分泌性中耳炎起综合性治疗作用，收到良好的效果[6]。

两组患者同时口服了抗生素、糖皮激素和盐酸氨溴索，提高分泌性中耳炎的治愈率。自Senturia等（1958）在中耳分泌物标本中检出致病菌流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等，为抗生素使用提供依据[2]。地塞米松具有抗炎、抗过敏和抗免疫作用[7]。糜蛋白酶是一种蛋白水解酶，消除鼓室、咽鼓管黏膜水肿，促进积液的分解、排除，可减轻炎性反应[8]。同时咽鼓管和中耳腔内存在表面活性物质，盐酸氨溴索可促进咽鼓管和中耳黏膜类表面活性物质的合成与分泌，改善咽鼓管通气，调整黏液纤毛系统，从病因上恢复咽鼓管的功能[9]。另外，复发病例多为老年患者，可与老年人结缔组织退行性变，咽鼓管黏膜下方弹力纤维的弹性降低，咽鼓管黏膜上皮的纤毛运动减弱以及咽鼓管表面活性物质的质和量的下降有一定的关系。老年人分泌性中耳炎的治疗应注意积极补充表面活性物质。而儿童的分泌性中耳炎，常伴有腺样体肥大，一般全麻下行腺样体切除术，同时行鼓膜穿刺或鼓膜切开术治疗效果更佳[10]。

总之，鼻内镜下咽鼓管吹张导药治疗分泌性中耳炎，直接有效地改善咽鼓管功能，痛苦小、无损伤，可反复操作，临床使用方便、安全，疗效良好。

[1]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009.848-855.

[2]James B，Snow Jr P，Ashley Wackym编.李大庆译.耳鼻咽喉头颈外科学（耳科学与耳神经科学分册）[M].北京：人民卫生出版社，2012.223-239.

[3]韩德民，周 兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.103-113.

[4]庞文英，王 媛，银兴贵.纤维喉镜下咽鼓管、中耳注药治疗分泌性中耳炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，(02)：51.

[5]顾瑜蓉，王德辉.咽鼓管和胆脂瘤[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24（3）：173.

[6]孟新宇，刘明秋，刘 娟，等.鼻内镜下咽鼓管导管吹张注药治疗分泌性中耳炎的疗效分析[J].山西医药杂志，2009，38（5）：526-527.

[7]张莹莹.糖皮激素治疗分泌性中耳炎的临床疗效观察[J].听力学及言语疾病杂志，2008，16（3）：329.

[8]汪和平，吴鹤金，刘芳芳.酶蛋白酶地塞米松对分泌性中耳炎鼓室胶体的溶解作用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13（1）：46-62.

[9]姜 岚，崔 玮.盐酸氨溴索治疗急性分泌性中耳炎[J].中国临床药学杂志，2008，（06）：62-63.

[10]柏正群，周素珍，李 曼，等.耳内镜下鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，(08)：21.