集束化护理对慢性阻塞性肺疾病有创通气患者治疗效果的影响

王小丽，李 娟，费素定，夏燕萍，徐飞西

(1.宁波卫生职业技术学院，浙江 宁波 315100；2.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315014)

·临床护理·

集束化护理对慢性阻塞性肺疾病有创通气患者治疗效果的影响

王小丽1，李 娟2，费素定1，夏燕萍2，徐飞西2

(1.宁波卫生职业技术学院，浙江 宁波 315100；2.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315014)

目的：探讨集束化护理干预在有创通气模式下慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的应用。方法选择2011年10月至2013年2月在宁波市医疗中心李惠利医院ICU进行治疗的30例COPD合并呼吸衰竭患者行有创通气的患者为实验组，并进行集束化护理干预，选择2010年6月至2011年9月30例同样疾病行有创通气患者为对照组，采用传统护理措施，观察并对比临床效果。结果集束化护理干预对COPD患者撤机的效果明显，使用有创呼吸机的时间明显缩短(P<0.05)。结论对使用有创通气的COPD患者采取集束化护理干预能够提高撤机的成功率，缩短有创呼吸机的使用时间。

集束化护理； 慢性阻塞性肺疾病；有创通气

Abstract: [Objective] To probe into the application of cluster nursing interventions in invasive ventilation of COPD patients. [Method] 32 cases with mechanical ventilation were selected into an observation group from January 2012 to February 2013 and another 28 patients were enrolled in control group from June 2010 to December 2011. Cluster nursing intervention was carried out in the observation group, but control group cases received routine care. The effect was evaluated when patients transferred out from ICU. [Result] There was obvious weaning effect in COPD patients with cluster nursing. The time of living in ICU were lass than that of the control group during mechanical ventilation (P<0.05). [Conclusion] Cluster nursing interventions used for sequential mechanical ventilation patients with COPD can improve the success rate of weaning and shorten the time of use of the invasive ventilator.

Keywords: cluster nursing；chronic obstructive pulmonary disease；invasive ventilation

集束化护理是近年来重症监护病房的新名词，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[1-2]。近年来有创通气在慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)患者中的使用越来越普遍。本研究从2010年6月至2013年2月，在宁波市医疗中心李惠利医院ICU，对COPD合并呼吸衰竭患者在有创通气模式下实施了集束化护理干预并进行了对照研究，总结报告如下。

1 临床资料

2010年6月至2013年2月宁波市医疗中心李惠利医院ICU收治慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者60例，以上患者诊断均符合慢性阻塞性肺病诊断标准并排除合并其他疾患，均采用有创—无创序贯式机械通气治疗。2012年1月至2013年2月32例患者为观察组，男22例，女10例，年龄56～74岁，平均(64.8±6.3)岁；2010年6月至2011年12月28例患者为对照组，其中男18例，女10例，年龄54～76岁，平均(65.3±7.8)岁；2组患者在性别、年龄、疾病种类、肺部感染情况、急性生理和慢性健康状况评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

对照组采用传统护理方法：如保障呼吸机工作正常，及时吸痰，记录呼吸机工作参数及生命体征等；根据患者需要实施护理措施，未进行集束化护理管理。观察组集束化护理的实施除一般常规护理之外，按照制定的干预方案从患者、呼吸机、医护人员等方面采用集束化护理，具体措施如下：

2.1 准备阶段

查阅近年来有关集束化护理的相关文献[1-9]，在实施集束化护理措施之前制订护理方案；按照呼吸治疗师的要求加强护士机械通气理论和知识的培训，集中学习集束化护理理念及具体操作方法，并发放相关资料供护士工作中参考，在培训一个月后进行考核，考核合格后承担COPD机械通气患者的集束化护理工作，未通过考核的护士从事其他患者的护理工作和辅助工作。

2.2 实施阶段

2.2.1 手卫生的严格管理 手部清洁是预防呼吸机相关性肺炎很有效的措施，但是医护人员对手部清洁的依从性非常低。本研究在护理过程中要求医护人员接触不同患者和可能导致传染的物品(如血液、体液等)，以及去除手套后，均应按照七部洗手法洗手，严格无菌操作，如不及洗手时使用快速消毒液搓手。

2.2.2 气道管理 在病情容许的情况下加强患者翻身拍背、帮助患者床上活动，被动锻炼；加强口腔护理，3次/天。在护理过程中根据气道阻力、SPO2、肺部听诊情况等来判断患者是否需要吸痰，减少气道粘膜损伤及感染的机会；使用密闭式吸痰管吸痰，严格无菌操作。采用气囊测压表精确测量气囊压力，维持在20～30cmH2O。每周更换一次管道，将集水瓶放置在环路最低部，并及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水，尤其在离断管道、变换患者体位时勿使冷凝水倒流，减少呼吸机相关性肺炎的发生几率。

2.2.3 营养干预 对于昏迷或不具备吞咽功能的患者给予管饲，身体极度虚弱的患者辅以深静脉营养。鼻饲患者采取半卧位抬高床头30～45度，鼻饲速度由慢到快，鼻饲后30min内保持半卧位，减少误吸；同时，注意观察鼻胃管引流出的胃酸的量和形状，合理用药预防消化性溃疡的发生。

2.2.4 每日唤醒计划 当患者病情稳定且符合拔管条件时，应尽快停机拔管更换鼻面罩机械通气治疗以缩短有创通气时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生和呼吸机依赖的发生率[3]。我们采用自主呼吸试验进行脱机筛查，以便重新评估病情，评价患者脱机指数。执行唤醒期间，加强了护理人员观察与评估病情的准确性和责任心，防止出现人机对抗、躁动甚至意外拔管等。

2.2.5 呼吸功能锻炼 教会患者正确的呼吸方法，让患者进行深而慢的呼吸和缩唇呼吸，鼓励患者咳痰，并选择合适的面罩与面部紧贴不漏气进行无创通气，以免拔除导管后因窒息而危及生命[4-5]。根据病情指导患者呼吸并鼓励患者举起双臂做前、后、上、下活动，患者无力时可协助其做被动运动，开始每次训练5min，随耐力增加活动次数和时间。

2.2.6 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

对COPD合并呼吸衰竭患者使用序贯式机械通气进行临床治疗并对患者采用集束化护理干预的效果明显，32例患者中31例顺利撤机，有1例因感染致病情加重，再次机械通气。对照组28例中26例撤机，3例发生感染，感染患者有1例呼吸机依赖，1例死亡。2组对照结果见表1。

表1 2组患者应用呼吸机的情况及时间对比(n)

4 讨论

集束化护理是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，要求对患者持续实施护理措施，而不是间断执行或选择性执行[6]。盛茜等人[7-9]研究，应用集束化护理并发症的发生率明显下降，本研究结果与此相符。集束化护理干预与传统的被动预防措施比较，更具有全面系统性、针对性和目的性[8]。例如，传统的护理方法对插管患者更注重于气道分泌物的吸引，保持管道的通畅，往往忽略了由于不恰当的卧位、鼻饲饮食、气道湿化等因素导致的肺部并发症。本研究从循证护理的角度针对有助于成功撤机的一系列因素制定相应的集束化护理方法，并减少并发症的发生，如医务人员的管理、患者的气道管理和营养干预、呼吸机管道的管理、撤机时机的把握、患者呼吸功能的锻炼等。这些措施能够有效预防呼吸机相关性肺炎的发生[9]。集束化护理要求每个护士都有丰富的知识能够第一时间观察患者病情的变化和机体生理、心理上的需要，实施精心的护理；我们在实施项目之前，对集束化护理理论及其元素捆绑式实施的意义予以讲解，强化了护理人员在COPD疾病方面的理论知识和专科护理技能的培训，并且保证措施的及时到位和准确有效，实现了COPD患者有创通气下集束化护理的循证性和连续性，减少了有创呼吸机使用的时间并且提高了撤机的成功率。

[1]陈永强，David CHNA．导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]．中华护理杂志，2009，44(10):889-891.

[2]Resar R，Pronovost P,Haraden C,et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce vcentilator-associated pneumonia[J].J Qual Patient Saf,2005,31:243-248.

[3]邹小东,毛小平,刘素玲,等．重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究[J]．中华医志,2006,16(3):352-353．

[4]王灵聪,黄立权,智屹惠,等.无创通气在呼吸衰竭患者撤机中的应用研究[J/CD].中华危重症医学杂志:电子版,2010,3(6):401-403.

[5]廉伟,吴艳,胡芳.呼吸训练缓解妇科腹腔镜手术后膈下疼痛的效果观察[J].中华护理杂志,2010,45(10):904-906．

[6]陈秀霞.ICU人工气道患者的集束化护理干预效果观察[J].当代医学,2012,18(33):118-119.

[7]盛茜,刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志,2009,24(11):1039-1041.

[8]屈莉,古长维,周小荣.集束化护理干预在急诊重症监护病房机械通气患者护理中的应用[J].全科护理,2012,10(8a):2020-2022.

[9]高明榕,成守珍,张妙音,等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].中国护理管理,2010,10(1):12-14.

TheeffectofclusternursingintreatingCOPDpatientswithinvasiveventilation

WANGXiaoli1,LIJuan2,FEISuding1,XIAYanping2,XUFeixi2

(1. Ningbo College of Health Sciences, Zhejiang 315100,China; 2. Ningbo Medical Treatment Center Li Huili Hospital, Zhejiang 315014,China)

R473.5

B

1672-0024(2013)05-0034-03