退变性腰椎侧凸采用后路减压融合固定术治疗及护理效果评估

于泓 王瑛 蒋静华 李维

退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)是成年以后继发于腰椎退行性病变而出现的腰椎侧凸，退变性腰椎侧凸常呈隐匿发病，逐渐加重，患者往往因为出现临床症状到医院就诊时发现腰椎侧凸［1］。伴有临床症状的腰椎侧凸患者往往脊髓发出的腰椎神经在腰椎管内、侧隐窝、神经根管受到压迫，引起患者下肢的酸痛、步行距离缩短等下肢症状［2］，对于侧凸角度较大，临床症状较重或合并马尾综合症的患者需手术治疗［3］，后路减压融合内固定术在临床已应用多年，在治疗退变性腰椎侧凸方面效果较好，而术后采取有效的治疗以及护理方法促进患者恢复、减少并发症进而减少减少患者痛苦具有重要的意义。我们对2009年1月至2012年1月就诊于我院的退变性腰椎侧凸患者采用后路减压融合固定术治疗，并及时进行护理干预，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年1月到我院就诊的退变性腰椎侧凸患者患者39例，男21例，女18例;年龄46～68岁，平均年龄(57.5±10.8)岁;病程平均(28.2±12.5)个月。患者临床表现包括腰痛、神经根性痛、间歇性跛行、下肢感觉障碍以及肌力减退等。所有患者均经X线、CT等排除继发于骨肿瘤及转移性肿瘤、腰椎结核、创伤等所导致的腰椎侧凸。

1.2 手术方式 所有患者入选后术前采用保守治疗3～6个月，保守治疗效果不佳转为手术治疗。气管插管全麻后，取后正中切口，分离椎旁肌肉，行双侧椎板切除及小关节内侧切除减压+后路椎弓根螺钉固定术，将减压节段、失稳节段、侧方移位节段、退变性滑脱节段等确切固定，并根据术中固定的近端位置向近端延长固定1个节段。

1.3 护理方案 术后注意保持患者水平位，避免脊柱发生扭转，定时采用床单翻身法进行翻身，翻身角度保持在45°以内，防止角度过大引起脊柱承重增加，并进行如下观察及及护理:(1)生命体征观察:术后密切观察患者精神状况、呼吸、脉搏、血压等，如有异常及时进行处理。(2)神经系统观察:术后脊髓水肿高峰期及时应用脱水剂及激素等减轻脊髓水肿对神经根压迫，并密切观察下肢下肢有无感觉及运动障碍。(3)疼痛护理:术后对患者及时进行体位变换并根据疼痛评分选择使用镇痛药缓解患者疼痛，使患者可以较好的配合后续治疗和护理减少并发症发生。(4)呼吸道及胃肠道护理:术后采用低流量吸氧，对呼吸频率、呼吸幅度等情况进行密切观察，及时清除呼吸道分泌物。术后及时采用雾化吸入促进痰液排出，并鼓励患者及时有效排痰。患者术后早期进行下肢运动以促进胃肠道蠕动的恢复，并在蠕动恢复后由流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、普食。根据患者有无明显的腹胀等情况及时的进行腹部按摩，必要时行肛管排气。(5)功能锻炼:患者术后行早期功能锻炼并进行四肢按摩以及踝关节运动等促进四肢血液循环。术后第2天指导并协助患者行直腿抬高训练避免神经根粘连;术后双上肢进行扩胸、耸肩等运动，促进肺活量恢复并减少关节僵硬等的发生

1.4 观察指标

1.4.1 JOA评分及Oswestry评分:术前及术后1、3、6个月采用日本骨科学会(JOA)腰背痛手术评分标准进行JOA评分，包括主观症状及客观体征共17分。Oswestry评分包括腰痛或腿痛程度、个人生活料理情况、行走状况、提举重物情况、坐立状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社会生活状况、旅行状况等10方面，每一项0～5分，其中0分为正常，5分为影响最大，随访至术后6个月。

1.4.2 脊柱侧弯角度测定:治疗前和治疗后1、6个月行椎体正位及侧位X射检查，测定脊柱侧弯角度。

1.4.3 疼痛及活动能力评估评估:采用视觉模拟评分法(VAS)对患者术前及术后1、3、6个月疼痛进行评分。术前及术后1、3、6个月根据如下标准评估患者活动能力:行动无明显困难则评定为1分，若行走有困难则评定为2分，3分为需使用轮椅或只能坐立，若患者失去活动能力，被迫卧床则评定为4分。随访至术后6个月。

1.4.4 手术并发症观察:观察患者术后有无深静脉血栓、肺栓塞、切口感染、泌尿系感染及严重心血管并发症发生。

1.5 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后JOA及Oswestry评分 术后3个月及术后6个月患者JOA评分较术前均有显著性改善(P＜0.05)，术后1个月JOA评分虽有改善，但差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1个月、3个月较术前Oswestry评分有显著性下降(P＜0.05)，术后6个月Oswestry较术前有极显著性下降(P＜0.01)。见表1。

表1 手术前后JOA及Oswestry评分n=39，分，±s

表1 手术前后JOA及Oswestry评分n=39，分，±s

注:与术前比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

个月JOA评分 9.62±4.33 11.49±1.01 12.84±2.06* 14.25±2.71指标 术前 术后1个月 术后3个月 术后6*Oswestry评分 41.74±6.79 32.86±3.87*28.62±2.95* 22.43±4.02#

2.2 术后脊柱侧弯角度测定 经积极手术治疗及及时的康复护理，患者术后1个月脊柱侧弯的正位角度较术前有显著下降(P＜0.05)，术后6个月较术前有极显著性下降(P＜0.01)。侧位角度术后1个月6个月较术前有显著性改善(P＜0.05)。见表2。

表2 手术前后脊柱侧弯角度测定n=39，度，±s

表2 手术前后脊柱侧弯角度测定n=39，度，±s

注:与术前比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

个月正位角度 23.73±4.24 15.20±4.61* 12.16±4.84指标 术前 术后1个月 术后6#侧位角度 19.48±5.63 14.92±4.68* 11.94±5.15#

2.3 手术前后疼痛及活动能力评估评估 术后1个月患者VAS评分较术前有显著性下降(P＜0.05)，术后3、6个月患者疼痛程度较术前有极显著性下降(P＜0.01)。术后1、3个月活动能力较术前有显著性改善(P＜0.05)，术后6月患者活动能力较术前有极显著性改善(P＜0.01)。见表3。

表3 手术前后疼痛及活动能力评估评估

2.4 术后并发症统计 患者术后出现泌尿系感染3例，均经积极的抗感染治疗治愈，未出现深静脉血栓、肺栓塞及其他严重心血管并发症。该组患者未出现死亡病例。

3 讨论

近年来，随着中国社会老龄化的加剧，退变性脊柱侧凸患者有增多的趋势，该病的发生，多继发于椎间盘及椎骨关节退变［4］，原因尚未完全明确，初期症状多表现为腰痛及与椎间盘突出类似的症状，后期可出现广泛的椎间盘病变、黄韧带肥厚，并可导致脊柱稳定性变差以及椎体滑脱等［5］，最终导致椎管发生狭窄，多出现神经源性间歇性跛行等典型症状。既往多采取非手术治疗，但存在治疗效果差，患者卧床时间长等治疗及护理难题。脊柱侧凸因累及部位多涉及脊髓等神经系统，常会影响到患者脊柱功能及内脏器官功能障碍［6］，尤其发病人群以老年为主，对患者的生活造成极大的影响。既往采取的卧床、镇痛等保守治疗往往效果较差，骨质进行性脱钙可形成恶性循环［7］。对于侧凸角度较大，临床症状较重的患者需手术治疗。手术治疗的关键在于减压的过程，我院骨科在术前仔细评估患者的侧凸狭窄部位，准确减压狭窄节段，采用后路减压融合固定术方式，患者术后症状改善明显，同时短节段固定融合显著的减少了手术创伤，但由于患者年龄偏大，后期所面临的并发症预防及术后恢复不容忽视［8］。

由本研究可以看出，术后3个月及术后6个月患者JOA评分较术前均有显著性改善，术后1个月、3个月较术前Oswestry评分有显著性下降，术后6个月Oswestry较术前有极显著性下降。大多数患者疾病初始脊柱处于一个稳定、平衡、代偿良好的冠状面或矢状面弯曲阶段，表现为轻中度的背部及大腿部的疼痛，在手术治疗之前均须要进行非手术治疗。而严重的腰背部疼痛影响正常生活，腰部冠状面和或矢状面畸形进展每年超过5°、神经根受压或神经源性间歇性跛行则需及时手术处理以达到受损神经的完全减压以及冠状面和矢状面平衡的重建［9］。患者术后1个月脊柱侧弯的正位角度较术前有显著下降，术后6个月较术前有极显著性下降。侧位角度术后1个月较术前有显著性改善，术后6个月较术前有极显著性差异。术后1个月患者VAS评分较术前有显著性下降，术后3、6个月患者疼痛程度较术前有极显著性下降。术后1、3个月活动能力较术前有显著性改善，术后6个月患者活动能力较术前有极显著性改善。患者术后出现泌尿系感染3例，均经积极的抗感染治疗治愈，未出现深静脉血栓、肺栓塞及其他严重心血管并发症。该组患者未出现死亡病例。老年人群与年青人群相比较，脊柱手术出现各种并发症的几率极大的增加。手术治疗退行性腰椎侧凸过程中，有必要减少手术创伤、加强围手术期的监护工作。术后及时、早期、全面的护理工作，对于减少术后患者并发症意义显著。

综上所述，采用后路减压融合固定术治疗退变性腰椎侧凸及并行积极护理可显著改善手术效果，提高患者生活质量、促进术后恢复，辅以全面的护理方案，对减少术后并发症及缓解病人痛苦起到积极的作用，但其远期效应仍有必要通过进一步的临床试验来明确。

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6 Burneikiene S，Nelson EL，Mason A，et al.Complications in patients undergoing combined transforaminal lumbar interbody fusion and posterior instrumentation with deformity correction for degenerative scoliosis and spinal stenosis.Surg Neurol Int，2012，3:25.

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