后路减压椎弓根钉用于腰椎骨折治疗的临床分析

朱鹏 李博

随着交通意外的增多，腰椎骨折的发生率也在逐渐增加。手术时期主要的治疗方法，可以通过恢复椎体高度和序列，解除脊髓神经所受到的压迫，达到良好的脊柱稳定性。本研究通过对81例腰椎骨折患者分别采用后路减压椎弓根钉固定的方式进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月期间我院收治的腰椎骨折患者158例，随机分为2组。其中对照组77例，男51例，女26例;年龄23～49岁，平均(39.26±4.81)岁;其中L1 57例，L2 20例;车祸伤47例，坠落伤18例，其他12例;按照Denis分型屈曲压缩39例，爆裂型23例，骨折伴脱位14例;受伤至手术时间4h～5d，平均(2.11±0.35)d。观察组81例，男54例，女27例;年龄24～49岁，平均(39.41±4.77)岁;其中L1 60例，L2 21例;车祸伤48例，坠落伤20例，其他13例;按照Denis分型屈曲压缩41例，爆裂型22例，骨折伴脱位18例;受伤至手术时间4h～5d，平均(2.20±0.37)d。2组患者均排除其他系统严重疾病，可以耐受手术。且2组患者在性别比、年龄、受伤原因、Denis分型、受伤至手术时间等方面无明显差异(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组:采取前路减压椎弓根钉固定治疗。患者采取右侧卧位，于左侧经胸或胸膜腹膜外或腹膜外作为手术入路，切除最高受伤腰椎上方2个节段的肋骨1根，充分显露受伤腰椎及其上下两个椎骨的椎体。对血管进行结扎，并放置椎体螺栓，切取所需要长度的髂骨块以及上下椎椎间盘，对上下椎体所对的软骨终板进行彻底的清理，然后对受伤椎体进行彻底减压。将上下椎体进行撑开，达到一个相对正常的高度，通过手法复位，将脊椎的后凸、侧凸以及旋转移位进行校正，嵌入之前所准备的大小合适的髂骨块进行支撑，然后置入钢板，安装多用垫圈，锁紧螺母。通过垫圈钻孔拧入前侧的螺钉，经胸膜进入者修补胸膜，放置胸腔引流。

1.2.2 观察组:采取后路减压椎弓根钉固定治疗。患者采取俯卧位，以受伤腰椎为中心定位椎弓根的进针位置，制作后正中切口，长约12～16 cm，逐层打开，将受伤腰椎及上下相邻脊椎椎板、关节突和横突充分显露，并在三个椎体椎弓根上以固定进针点向外5～10°角进行打孔，通过X线透视观察打孔位置是否正确，拧入椎弓根螺钉。放置预先弯好的连接棒，首先将受伤腰椎椎弓根的螺钉锁紧，使用两把撑开钳插入上下椎固定钉之间，将其均匀的向上和向下撑开约5～10 mm的距离，锁紧螺钉。使用床边C线对后凸矫正效果进行观察，确定受伤椎体高度基本得到回复。根据术前检查结果对椎体情况进行适当矫正，安装连接杆，将取出的椎板制作成骨条，植入横突之间。硬膜外留置引流，关闭切口［1，2］。

1.3 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 观察组患者手术时间、出血量均明显少于对照组，2组比较差异明显，有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较±s

表1 2组患者手术情况比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min) 平均手术时间(min) 出血量(ml) 平均出血量(ml)120～190 147±20 700～2 300 1228±219观察组(n=81) 70～140 76±11* 300～700 408±110对照组(n=77)*

2.2 植骨融合率 2组患者术后3个月植骨融合率差别不大，无统计学意义(P＞0.05);术后1年观察组患者植骨融合率明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者植骨融合率比较 例(%)

3 讨论

对于伴有神经损伤的脊椎骨折进行治疗，重建其稳定性，解除对神经的压迫是主要目的。目前常用的手术方式包括前路、后路以及前后联合三种。但是哪种手术最好，一直以来存在着广泛的争议。前后路联合手术具有损伤大、出血多等特点，患者往往不能接受。前路手术可以在直视下对椎管内的骨块进行彻底的清除，达到减压的目的，并可进行植骨对前中柱的高度进行有效维持，但是对于后柱的损伤往往不能进行处理［3］，而且手术操作复杂，损伤大，出血多，不能对脊髓进行直接探查，也不能对椎管后压迫和椎体脱位进行良好的纠正［4］。

后路减压椎弓根钉固定是目前治疗脊柱骨折最为常见的方式，具有创伤小、操作简单等特点。手术过程中将椎弓根螺钉置入后使用器械将其撑开，后纵韧带复合体被拉伸之后突入椎管的骨块回纳至受伤的脊椎，从而有效减轻脊髓所受压力，恢复椎体的高度。但是单纯依靠牵张后韧带并不能将较大的骨块也完全回纳，此时应该根据术前影像学检查对压迫较为严重的节段通过椎板切除的方式将脊髓后退，达到减压的目的。而且可以通过将硬膜囊轻轻扒开，借助手术器械将后壁骨块进行轻轻的敲打，从而更好的回纳。该手术方式在短节段内对椎体进行固定，避免了长段脊柱融合影响到其活动度［5］。对于椎体前缘压缩超过原有高度30%的胸腰椎骨折，后凸角＞40°者，合并有脊髓损伤者以及合并有骨折脱位的患者均适用于后路手术。

我们认为在腰椎骨折之后由于前中柱的稳定性受到损伤，此时后柱的稳定性就具有特别重要的意义，不仅起到“张力带”的作用，而且对于骨折的复位和预防其矫正丢失至关重要。椎弓根钉进行的内固定，只能在一定时期内保证脊柱的稳定性，如果要想获得永久的效果，则往往需要后外侧植骨融合，对于已经通过椎板切除进行减压的患者尤其如此［6，7］。在植骨时应准备良好的植骨床和足够的骨量。仅仅将减压过程中所得到的骨块进行植骨并不恰当，不仅仅因为其量较小，而且因其以皮质骨为主，不能有效保证移植骨的品质。本组手术中，我们的移植骨主要来自髂骨。

在切除椎板之后，硬脊膜被暴露，周围大量的哼纤维细胞增生，形成瘢痕组织，对硬脊膜、神经根均造成牵拉，影响术后功能的恢复。在这种情况下，可以通过可吸收医用膜对硬膜表面进行覆盖，通过气屏障作用将在术后粘连形成的时期将影魔和周围的组织良好的进行分隔，而在术后粘连的好发时期过去之后，这种膜可以被降解为水和二氧化碳，不会对机体造成损伤。

本研究中，通过后路减压椎弓根钉治疗腰椎骨折，手术时间较短、术中出血少，术后植骨融合率低，操作简单，具有重要的临床应用价值。

1 冯付明，张卫东，杨忠喜.胸腰椎骨折38例手术体会.中国临床实用医学，2009，3:124.

2 赵毅雷，杨惠林，王根林，等.后路减压椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折伴不全瘫.实用骨科杂志，2010，16:404-407.

3 卢文灿，仉建国，邱贵兴.胸腰椎骨折的治疗.中华骨科杂志，2007，27:221-225.

4 胡广健，冯锡光，蒋佑升，等.后路减压椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折.中国实用医药，2010，5:99-100.

5 龙亨国，丁永志，刘玖行，等.364例胸腰椎骨折手术治疗疗效观察.中国骨与关节损伤杂志，2006，5:384.

6 赵正琦，顾振芳，孙先泽.经椎弓根植骨椎体成形内固定治疗胸腰椎爆裂骨折.中国修复重建外科杂志，2010，24:1143-1144.

7 田平.后路减压植骨椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的临床观察.中国社区医师·医学专业，2012，14:117-118.