胎膜早破对新生儿黄疸影响的临床研究

贾承英 崔彦敏 宋月轻 张青 尹俊景

新生儿黄疸是新生儿最常见的临床症状，可分为生理性黄疸和病理性黄疸。当有病理因素存在时可能引起胆红素脑病。影响新生儿胆红素水平增高的原因很多，如感染、溶血、早产、妊娠高血压等。本研究目的是探讨正常足月新生儿与胎膜早破新生儿的脐血胆红素浓度与血清胆红素浓度相关性以及黄疸发生的关系。为及早干预新生儿病理性黄疸提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年5月在河北医科大学第三医院产科出生的胎膜早破的新生儿50例作为观察组，同期正常足月新生儿50例作为对照组。2组胎龄均为37～41周;体重2.5～4.0 kg。观察组产妇无合并其他妊娠合并症。观察组依照破膜时间距胎儿娩出时间分为2组:Ⅰ组＜24 h共30例。Ⅱ组≥24 h 20例。3组新生儿Apgar评分≥8分，排除新生儿溶血、头颅血肿、胆道闭锁等病理黄疸。新生儿出生后均母婴同室，以母乳喂养为主，母乳不足添加统一配方奶粉给予混合喂养，常规新生儿护理。3组新生儿性别比、Apgar评分比较差异无统计意义(P＞0.05)。

1.2 胎膜早破的诊断依据 依照郑修霞［1］主编第3版妇产科护理学中胎膜早破的诊断标准:(1)孕妇自诉阴道大量液体流出。(2)经腹部推动胎头或肛查时阴道流液。(3)pH试纸测试羊水呈碱性。(4)阴道液干燥片检查有羊齿状结晶。

1.3 试验方法 所有新生儿出生后立即采集新生儿脐血3 ml，离心留取血清，标本避光保存，并分期分组测定血清胆红素值。所有新生儿出生时和第1个24 h应用JH20-IB经皮黄疸测定仪测定新生儿胆红素值(TCB)各1次，以后每日早晨8∶00定时测1次，直至出院。TCB≥5 mg/dl时为黄疸出现，TCB＜5 mg/dl时黄疸消退。新生儿病理性黄疸的诊断标准［2］:(1)出生后24 h内出现黄疸，新生儿血清红素 ＞102 mol/L(5.9 mg/dl);(2)足月儿血清胆红素浓度 ＞220.6 mol/L(12.9 mg/dl);(3)血清直接胆红素＞26 mol/L(1.5 mg/dl);(4)血清胆红素值每天上升＞85 mol/L(5 mg/dl);(5)黄疸持续时间较长，超过2～4周或进行性加重，新生儿黄疸出现以上情况之一时可诊断为病理性黄疸。根据临床病史，病程和体检作出判断，选择严密监测胆红素值必要时给予光疗及口服降黄药。为研究TCB测定的准确性，对足月儿TCB≥12.9(mg/dl)，抽取静脉血测定血清总胆红素值(TSB)。记录2组新生儿的黄疸发生情况，随访1个月TCB值，观察新生儿黄疸变化。

2 结果

2.1 TCB与TSB的关系 为研究TCB测定的准确性，对新生儿43例TCB≥12.9(mg/dl)，在测定TCB值的同时抽取静脉血测定TSB值。TSB值与TCB值一致，呈高度线性正相关。

2.2 2组新生儿脐带血胆红素值、TCB峰值的比较 观察组脐带血胆红素值、TCB值、病理性黄疸发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。观察Ⅱ组高于观察Ⅰ组，差异有统计学意义(P＜0.01)。黄疸出现时间，观察Ⅱ组短于观察Ⅰ组，对照组时间最长，各组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。新生儿出生后，分别于生后第 7、10、14、21、28 天测经皮胆红素值，发现胎膜早破顺产新生儿TCB值明显高于正常足月新生儿，持续时间明显长于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组新生儿脐带血胆红素值、TCB峰值、黄疸情况±s

表1 2组新生儿脐带血胆红素值、TCB峰值、黄疸情况±s

组别 脐血胆红素值(μmol/L)TCB峰值(mg/dl)病理性黄疸(%)出现时间(h)持续时间(d)38.7±8.6 13.2±0.4 50 24.0±0.6 15.1±1.1观察Ⅱ组(n=20) 44.1±8.2 17.2±0.4 90 16.6±0.9 17.9±1.3对照组(n=50)观察Ⅰ组(n=30)32.2±1.2 10.0±0.6 20 29.0±0.8 10.8±1.2

3 讨论

正常足月新生儿脐带血胆红素 ＜42.7μmol/L(2.5 mg/dl)［3］。有报道在脐带血胆红素浓度≤30μmol/L(1.8 mg/dl)病理性黄疸发生率仅为12.31%，脐带血胆红素浓度≥50μmol/L(2.9 mg/dl)时，病理性黄疸发生率高达85.71%［4］。本研究测得胎膜早破的新生儿脐血胆红素浓度远高于正常足月儿。朱旭凤［5］在新生儿病理性黄疸相关因素分析中发现感染、早产是引起病理性黄疸的重要因素。胎膜早破极易引起围产期感染、早产，均可致新生儿胆红素值增高，并破膜时间越长新生儿胆红素值越高［6］。胎膜早破是妊娠期常见的并发症，发生率占分娩总数2.7% ～17%［1］。对母婴安全有较严重的影响，如引起围产期感染、产后出血、脐带脱垂、预示难产、早产、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。在感染过程中，病毒可导致自身免疫引起成熟红细胞破坏［3］，细菌使红细胞破坏加速，胆红素生成过多。本病是完全可以防治的疾病。对早期高危新生儿如黄疸发生早，进展快，程度重，应及早严密监测胆红素值，密切观察病情的变化，及时诊断，给与相应的防治措施，防止核黄疸的发生对新生儿神经系统造成不可逆的损伤。

临床已验证，经皮胆红素测定仪测得的数值与静脉抽血检验获得的数值一致。经皮胆红素监测比血清胆红素测定更能预侧胆红素脑病的可能性。胆红素转运到皮肤有两种机制:(1)胆红素-白蛋白联接复合物渗漏到血管外间区。(2)胆红素酸沉积在磷脂质生物膜。此机制表明皮肤黄染程度较之血清胆红素值能更好地预测胆红素脑病的发生［7］。脐血胆红素只反映胎儿期胆红素生成和排泄情况，故脐带血胆红素对新生儿出生前已具有潜在原因引起的病理性黄疸有预测价值，但对生后各种因素所致的胆红素值升高存在一定局限性。使用经皮胆红素测定仪可重复检查，连续动态监测胆红素水平，更好地反映新生儿出生后的黄疸情况，以弥补脐带血胆红素测定意义上的局限性。

本研究通过测定脐血胆红素浓度，出生后测TCB值、TSB值以及新生儿黄疸发生情况，并进行总结分析得出:(1)新生儿黄疸出现早，黄疸重和持续时间长与脐带血浓度高有关。(2)TCB与TSB浓度相一致。(3)胎膜早破作为围产期感染、早产、新生儿窒息的原因之一，可致新生儿血清胆红素水平增高，并破膜时间越长新生儿胆红素水平愈高。

我们在临床上采用脐带血胆红素值测定和TCB的测定两种方法配合使用，相互弥补，严密监测胆红素水平的改变。是一种较为准确、无损伤、简便易行的预测新生儿病理性黄疸的有效手段，有利于医护人员做早预防、早诊断、早治疗防止胆红素脑病的发生，并为其提供可靠的理论依据。

参考资料

1 郑秀霞主编.妇产科护理学.第3版.北京:人民卫生出版社，2002.166-167.

2 金汉珍主编.实用新生儿学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.269.

3 张家骧主编.新生儿急救学.第2版.北京:人民卫生出版社，2006.533.

4 刘妍.脐带血胆红素对预测新生儿后续黄疸发生情况的价值.中国医疗前沿，2009，4:33.

5 朱旭凤.新生儿病理性黄疸相关因素分析.临床小儿外科杂志，2008，7:65-66.

6 高薇薇，于飞.足月顺产胎膜早破对新生儿的影响.交通医学，2001，21:733.

7 李燕晖，金青，张琰.经皮胆红素测定对诊断新生儿高胆红素血症的价值.陕西医学杂志，2004，33:896.