加味真武汤联合连续性血液净化治疗心肾综合征的临床研究

于 江，刘 宇

(1.中国中医科学院西苑医院心内科，北京 100091;2.北京中医药大学东直门医院急诊科，北京 100700)

近年来，心力衰竭患者出现肾功能不全即心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)的问题逐渐引起人们的注意［1］。由于此类患者对传统强心利尿及扩血管药物治疗反应差，极易恶化且死亡率高，故临床经常采用血液净化疗法治疗心肾综合征。本文对我院2010年1月至2012年12月期间应用真武汤联合连续性血液净化治疗15例心肾综合征患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自2010年1月至2012年12月中国中医科学院西苑医院心内科住院患者共30例。所有病例均要求Ⅰ型CRS即急性心肾综合征，Ⅱ-Ⅴ型CRS不在本研究范围内［2］。心功能按纽约心脏病协会(NYHA)分级均为Ⅲ-Ⅳ，肾损伤诊断标准按照2005年国际急性肾损伤工作组颁布的标准［3］。所有病例中医辨证分型为心肾阳虚型，症见心悸、动则气短、喘息不能平卧、颜面及四肢浮肿、脘痞腹胀、形寒肢冷、小便短少、舌质淡或淡暗、苔白、脉沉细无力。30例病例男17例，女13例，平均年龄(68.6±7.9)岁。CRS的基础病因:① 冠心病23例，其中发生急性心肌梗死10例，缺血性心肌病2例;②高血压性心脏病3例;③风湿性心脏病2例，扩张性心肌病2例。

1.2 治疗方法

将30例病例随机分为治疗组15例和对照组15例，2组常规给予基本治疗措施，即吸氧、强心、利尿、抗感染、营养支持等治疗;同时进行连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)，均采用右股静脉或右侧颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管建立血管通路。应用百特25血滤机，德国费森尤斯AV600(聚砜膜)滤器，表面积1.6 m2，port配方置换液后稀释法，每次8～10 h，根据病情决定连续超滤治疗时间，血流量150～200 ml/min，脱水量200～300 ml/h。

治疗组常规基本治疗及连续性静脉-静脉血液滤过外，另加服真武汤加味:制附子(先煎)15g，白术 15g，茯苓皮 20g，茯苓 20g，白芍 9g，干姜 9g，生姜9g，党参 20g，丹参 12g，桃仁 10g，红花 6g，大腹皮15g，桂枝9g，葶苈子15g，甘草6g，大枣5枚。水煎2次取汁200ml早晚分服，每日1剂(所服用中药制剂均为中国中医科学院西苑医院煎药室统一加工煎制)。若动则短气喘促加紫石英30g、五味子9g兼纳肾气;若出现心阳欲脱者加龙骨30g、牡蛎30g、山萸肉15g以回阳益气、救逆固脱;尿少肿剧加泽泻15g、车前子15g渗湿利水。

1.3 观察指标

观察2组治疗前后症状、基本生命体征、心功能、肾功能、超声心动图等辅助检查指标变化，如心率、呼吸频率、尿量、氧分压、BNP、血肌酐、碳酸氢根、心脏射血分数及总血液滤过上机时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，均数比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前基线比较

治疗组与对照组治疗前性别、年龄、原发病、病程、心率、呼吸频率、尿量、氧分压、BNP、血肌酐、碳酸氢根、心脏射血分数等指标无统计学意义。

2.2 2组治疗后心肾功能变化

表1显示，治疗组治疗后较治疗前血肌酐明显下降，酸中毒转为正常，氧分压明显提高，尿量增多，BNP下降，EF%提高，组内比较差异有统计学意义。对照组治疗后较治疗前血肌酐明显下降，酸中毒转为正常，氧分压明显提高，尿量增多，BNP下降，EF%提高，组内比较差异有统计学意义。但治疗组和对照组治疗后，尿量、氧分压、BNP、血肌酐、碳酸氢根、心脏射血分数组间比较差异无统计学意义。

2.3 2组血液净化上机时间比较

治疗组经治疗后13人心功能改善至Ⅰ-Ⅱ级，2人死亡;对照组经治疗后11人心功能改善至Ⅰ-Ⅱ级，3人死亡，2组间死亡率差异无统计学意义。治疗组病例改善心功能至Ⅰ-Ⅱ级需5.1±2.4d，对照组病例改善心功能至Ⅰ-Ⅱ级需7.0±2.1d［(t= －2.412，P＜0.05(P=0.023)］，2 组间比较差异有统计学意义。治疗组病例改善症状所需时间明显短于对照组。治疗组血滤上机时间48.67±24.36h，对照组血滤上机时间68.43 ±21.37h［t= －2.362，P＜0.05(P=0.025)］，2 组间差异有统计学意义，治疗组病例需血滤上机时间明显短于对照组。

表1 治疗前后2组心肾功能变化比较

3 讨论

关于心肾综合征的定义，目前尚无统一的概念。目前狭义的概念认为，心肾综合征是指慢性心衰患者出现的进行性肾功能损害，并导致肾功能不全，且心衰的治疗由于肾脏功能的进一步下降而受到限制。广义的心肾综合征是心脏与肾脏之间存在相互影响的病理生理变化，当心脏和肾脏中1个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿时，形成恶性循环，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害。2007年4月世界肾脏病会议上，意大利肾脏病学家Ronco等［2］根据原发病和起病情况将心肾综合征分为5种临床亚型:Ⅰ型CRS(即急性CRS)最为常见，是指急性心功能衰竭导致急性肾损伤(AKI);Ⅱ型CRS(即慢性CRS)是指慢性心功能衰竭(CHF，如慢性充血性心衰)导致的进行性慢性肾功能不全;Ⅲ型CRS(急性肾心综合征)是指急性原发性肾功能不全(如AKI，缺血或肾小球肾炎)导致急性心功能不全(如HF、心律失常、缺血);Ⅳ型CRS(慢性肾心综合征)是指原发性慢性肾脏疾病(如慢性肾小球肾炎)导致心功能减退、心室肥大、舒张功能减退或心血管事件风险增加;Ⅴ型CRS(继发性CRS)是指急慢性系统性功能紊乱导致心脏和肾脏同时受累。本研究仅涉及I型，而其他4型并不在研究范围内。由于常规心衰治疗药物如利尿剂及心衰本身造成的水钠负荷在心衰治疗中不但无效且加重肾衰，CVVH能够加快水钠负荷，又能减少利尿剂的应用，同时有助于缓解心衰、肾衰。有研究表明，与单纯利尿比较，血滤可降低90d内再住院率［4］。

真武汤源出《伤寒论》，为温阳利水名方，该方以附子辛热、温肾助阳、化气利水、温运水湿为君药;茯苓利水渗湿、白术健脾燥湿为臣药;生姜温散水饮，白芍敛阴和营、固护阴液为佐，共奏温脾肾以助阳气、利小便以祛水邪功之功。其治疗阳虚水泛应用甚广，颇受历代医家重视，广泛应用于后世的临床实践中。如心源性水肿、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能低下等属脾肾阳虚水湿内停者，尤其在心衰的治疗过程中疗效颇佳。而真武汤证的心下悸、四肢沉重、身瞤动、小便不利及水肿等在心衰中皆可见到。临床实践表明，真武汤确有强心利尿效果而用于多种原因导致的心功能不全或心力衰竭的治疗。对于辨证为脾肾阳虚、水气凌心证型者疗效显著。本研究在真武汤基础上加强了益气、活血、利水之功，既照顾其阳虚之本，扶正以绝水饮瘀血酿生之源，又针对血瘀饮停之标，消除已成之病理产物，如此益气温阳化饮行瘀、标本兼顾，使阳复饮散瘀祛，必能纠正充血性心力衰竭的病理改变，有效改善心力衰竭的症状体征。虽然本研究中服用加味真武汤，治疗组在对改善实验室及影像学辅助检查上未显现出差异，但可以明显缩短CVVH上机时间。目前有动物试验表明，应用真武汤能显著提高心力衰竭动物的心肌收缩力，改善缺血心肌的血氧供应，促进血液循环，减轻前负荷利尿作用;曾有报道［5］加味真武汤可明显抑制动物模型心肌细胞凋亡，提示加味真武汤对CHF心肌细胞凋亡有抑制作用，可能是其发挥治疗作用的机理之一。而CVVH上机时间的减少即意味着患者症状的快速改善及心肾功能的较快恢复，这样可以缩短心肾综合征的住院时间，在目前CVVH还比较昂贵的情况下，节约病患经济负担和国家医疗资源消耗，彰显中医药的独特优势。

［1］Shlipak M G，Massie B M.The clinical challenge of cardiorenal syndrome［J］.Circulation，2004，110:1514-1517.

［2］Ronco C，Haapio M，House A A，et al.Cardio renal syndrome［J］.J Am Coll Cardiol，2008，52(19):1527-1539.

［3］RoncoC.AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI):the PASSPORT project［J］.Int J Artif Organs，2005，28:438-440.

［4］Costanzo M R，Guglin M E，Saltzberg M T，et al.Ultrafiltration versus intravenou s diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(6):675-683.

［5］陈国庆，姚淮芳.真武汤对慢性心力衰竭大鼠心肌细胞凋亡的影响［J］.中国中医急症，2011，20(6):909-910.