VEGF和ANG－1、2在米非司酮药物流产后出血绒毛蜕膜组织中的表达及意义

陈 萍，胡玉红，陈 磊，司玉霞，吴英杰

（1.佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯154003；2.佳木斯市中心医院妇产科，黑龙江 佳木斯154002）

目前终止早孕常用的方法是米非司酮配伍米索前列醇行药物流产，但药物流产后出血多和出血时间长导致了妇女生殖道感染、贫血等并发症风险的增加，至今药物流产后子宫异常出血的确切病因不明，多种研究分析可能与子宫收缩不良造成绒毛或蜕膜组织发生残留、或者卵巢功能紊乱导致子宫内膜发生修复延迟，以及子宫内膜发生炎症反应等有关系，但没有较大样本的病理资料验证并给予支持。况且造成绒毛和蜕膜组织残留的机制也不清楚。本研究就是通过调研血管生成素1、2（Ang－1、2）和血管内皮生长因子（VEGF）在药物流产后异常出血妇女子宫内膜组织中的表达，探究药物流产后子宫异常出血的病因机制，为预防和治疗药物流产后的不良反应寻找有效的理论依据帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012－01－10因早孕要求终止妊娠而就诊于计划生育门诊的健康妇女。实验对象均符合下列标准：1）年龄20～39周岁；2）妊娠次数1～4次，产次0～2次；3）既往月经规律28～35d；4）停经天数≤49d；5）B超检查证实为宫内妊娠，妊娠囊直径＜2.6cm；6）未放置节育器；7）3月内无性激素应用史，近期无病毒感染史，无肾上腺疾病和糖尿病等内分泌疾患，肝肾功能无异常，无妊娠期皮肤瘙痒史，无血液疾患和血管栓塞病史，无长期服药病史，无吸烟史。

1.2 分组

药流完全组 ：共30例，提取当天以及2d内排出的妊娠囊和蜕膜组织。通过随诊证明属于完全性流产。留取绒毛及蜕膜组织。

药流不全组：共30例，服用药物流产后出现阴道持续性流血至2周以上，B超检查提示宫腔内残留，清宫术处理后，留取刮出的组织标本。

人工流产手术组：共20例，采用常规负压吸引流产术，术后只有阴道少许流血，出血时间≤7d，选取相应的绒毛及蜕膜组织。

1.3 检测方法

采用免疫组化法。免疫组化试剂盒由福州迈新生物工程公司提供，操作和结果判定按说明书进行。

1.4 统计分析

采用秩和检验和方差分析。

2 结果

2.1 一般情况

三组病人一般情况比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。病人的一般情况见表1。

表1 三组病人基本情况的比较（±s）

表1 三组病人基本情况的比较（±s）

各组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。

组别 年龄（岁） 体重（千克） 月经周期（天） 孕次（次） 产次（次） 孕天数（天）药流完全组 25±2.16 56.5±4.13 31.3±4.03 1.3±0.32 0.11±0.15 50.3±6.32药流不全组 27±3.85 57.3±3.15 30.2±2.06 1.4±0.23 0.12±0.13 49.6±5.58手术流产组 26±4.43 58.5±2.16 29.8±3.06 1.3±0.33 0.14±0.09 51.6±4.12

2.2 VEGF蛋白在早孕蜕膜绒毛组织中的表达

VEGF蛋白主要表达在细胞的胞浆中，按着色强度分为深棕黄色为强阳性（＋＋＋），棕色为中度阳性（＋＋），黄色为弱阳性（＋）。免疫组化结果显示，在正常妇女早孕绒毛组织中Vegf蛋白未检测到，而蜕膜组织的腺上皮细胞、血管内皮细胞及间质细胞的胞浆中均有显色。见表2。

表2 VEGF在三组蜕膜绒毛组织中的表达

2.3 Ang－1、2蛋白在早孕蜕膜绒毛组织中的表达

免疫组化结果显示，Ang－1和Ang－2蛋白主要表达于蜕膜的腺上皮细胞、腔上皮细胞和血管内皮细胞胞浆，以腺体中表达明显。药物流产不全组Ang－1和Ang－2的表达均较药物流产完全组和手术流产组强。见表3、4。

表3 Ang－1在三组蜕膜绒毛组织中的表达

表4 Ang－2在三组蜕膜绒毛组织中的表达

2.4 药物流产不全组中VEGF蛋白和Ang－2蛋白的相互关系

药物流产不全组中，VEGF蛋白阳性表达的27例中，有23例Ang－2蛋白表达阳性，占85.0%，3例VEGF蛋白阴性的表达中，有1例Ang－2蛋白表达阳性，占33.3%。两者相比具有明显差异性（P＜0.05）。在药物流产不全组中VEGF蛋白表达阳性的患者，Ang－2蛋白的表达水平明显增高，Spearman等级相关分析表明，二者呈正相关（r＝0.787，P＜0.05）。见表5。

表5 VEGF蛋白和Ang－2蛋白在药物流产不全组中的相互关系

3 讨论

1992年国产米非司酮配伍PG米索前列醇，被批准用于终止早孕，至今已数百万例，药物流产己有二十年的历史，值得指出的是，药物流产后出血量过多和出血时间过长仍是其主要副反应[1]，直至今日还没有很有效的非手术治疗方法。有些研究提示了药物流产后异常阴道流血与绒毛、蜕膜组织宫内残留有关。隋明凤、孔建平等[2，3]研究结果提示：绒毛、蜕膜组织宫内残留是造成药物流产后异常阴道流血的重要原因，而绒毛、蜕膜组织中存在异常增生的血管，为其生长提供血运是其残留的主要原因。VEGF和Ang－1／Ang－2是目前已知的与组织血管生成密切相关的细胞因子。

3.1 VEGF与药物流产后出血时间延长的关系

VEGF又称血管通透因子（VAP），是从牛水体滤泡星状细胞液中分离纯化的一种肝素结合性二聚体糖蛋白，具有强有力的促血管生成因子，它与血管内皮细胞特异性受体结合，即可产生强大的促内皮细胞增殖、促进血管生长作用[4]。目前公认的VEGF是一种重要的促进血管生成因子，对组织血管发生、发展起重要的作用。

通过实验显示：VEGF在药物流产不全组绒毛、蜕膜组织中的表达明显高于药物流产完全组和正常早孕妇女蜕膜组。我们通过镜下还可以观察到宫内残留的蜕膜组织中有活性功能较活跃的血管，因此推出VEGF的高表达能够促进绒毛、蜕膜组织中血管的生成，间接支持了宫内残留的绒毛、蜕膜组织得以生长，造成这些患者阴道流血时间延长。

3.2 Ang－1，Ang－2与药物流产后出血时间延长的关系

本实验研究结果见：药物流产不全组子宫蜕膜中Ang－1和Ang－2的表达均较药流完全组和手术流产组高，表明Ang－1和Ang－2的异常表达或许是造成阴道流血时间延长的机理之一。研究证实，Ang－1和Ang－2是一类血管生成因子，广范分布在子宫和卵巢内，Tie－2是两者共同的受体。Ang－1与其受体结合后，可以增强血管内皮细胞间的充分连接，这对维持血管壁完整有利，以及促进了血管重塑和成熟。Hirchenhain J等的研究结果证明，在女性正常月经周期中，子宫内膜在分泌期Ang－1mRNA的表达上调明显，而子宫内膜的不同时期Tie－2mRNA及Ang－2mRNA的表达也有微小的变化，由此推想Ang－1mRNA表达的增加促进了子宫内膜的发育是由于Ang－1mRNA促进了子宫螺旋动脉的发育而产生的[5]。本研究中，Ang－1和Ang－2的表达均增加，出现在药物流产不全组；这可能会增加子宫内膜组织血管的生成，血管生成的增多使组织营养供给充足，很难坏死脱落因此导致宫内组织残留。

我们还可以分析Blumenthal RD等研究，对女性月经量过多和月经量正常的子宫内膜中比较Ang－1和Ang－2及受体Tie－2的表达情况，两组结果发现：前者Ang－2及Tie－2的表达显著增加而Ang－1水平非常相近，由此可见，造成女性月经量增多，与Ang－1／Ang－2比例的下降从而破坏了子宫内膜中螺旋动脉的稳定性有直接关系[6]。因此Ang－1／Ang－2比例下降，两者Ang－1／Ang－2间平衡破坏均会造成异常血管生成。在本实验研究中Ang－1／Ang－2的比例在药物流产不全组与另二组相比并没有明显变化，无上述报道结果中的比例下降，可能与该研究较少的样本量有密切关系，为此，如能进一步的相应扩大样本数量，探讨二者比例能否改变有更加准确性，是否有说服力的证实它影响子宫内膜血管的稳定性，从而影响到子宫内膜的修复。本研究结果中Ang－1和Ang－2的表达增加出现在药物流产不全组绒毛蜕膜组织中，Ang－1和Ang－2的表达增加也许促进宫内残留绒毛及蜕膜组织的血供，有利于其继续生长。因此可见，药物流产后异常出血与VEGF和Ang－1／Ang－2间存在密切的关系。猜想假使采用生物学干预的方法或手段，来调整子宫内膜血管的发生和生长，从而加速绒毛和蜕膜组织发生坏死脱落，达到使子宫内膜加快修复，从而来缩短药流后出血时间和防止出血过多的目的。这将为临床上非手术治疗药物流产后异常子宫出血提供新的思路和方向。

[1]邹燕，李幼平，雷贞武，等.米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价[J].中华妇产科杂志，2004，39（1）：39－42

[2]隋明凤.药物流产后阴道出血及宫腔刮出物的病理变化[J].中国初级卫生保健，2005，19（7）：90

[3]孔建平.药物流产后阴道出血160例临床病理分析[J].现代中西医结合杂志，2006，15（14）：1948

[4]Wang CY，Mayo MW，Korneluk RG，et al.NF－kappaB antiapoptosis：induction of TRAFl and TRAF2and c－IAP1and c－IAP2to suppress caspase－8activation[J].Science，1998，281（5383）：1680－1683

[5]Hirchenhain J，Huse I，Hess A，et al.Differential expression of angiopoietins 1and 2and their receptor Tie－2in human endometrium[J].Mol Hum Report，2003，9（11）：663－669

[6]Blumenthal RD，Taylor AP，Goldman L，et al.Abnormal expression of the angiopoietins and Tie receptors in menorrhagic endometrium[J].Fertil Steril，2002，78（6）：1294－300