孔源性视网膜脱离与眼生理指标相关性研究

黄 超，周 芳

孔源性视网膜脱离 （rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是临床常见的致盲性眼底病，虽发病率不高，但易致双眼盲，极大地影响患者的生活质量。本研究旨在探讨RRD与角膜厚度、眼轴长度及角膜曲率半径等眼生理指标的关系及不同类型视网膜裂孔与年龄、屈光状态的关系及屈光状态与双眼视网膜脱离发生率的关系，意在发现RRD的危险因素并针对其进行早期干预，定期随访有危险因素者，密切观测，以及时发现视网膜裂孔，降低RRD的发病率，保护视功能。

1 资料和方法

1.1 病例资料 观察组为 20027￣03—2005￣03笔者所在医院收治的RRD患者82例96眼，男47例55眼，女35例41眼；年龄12～73岁；屈光度为0.00D～-9.50D。对照组为同期收治的与RRD组患者相同年龄、相同屈光状态的非RRD患者82例，与RRD患者进行1∶1配对研究。患者入选标准：眼底镜下，视网膜存在各种类型裂孔（术前或术中发现），裂孔周围1个视盘直径以上视网膜呈灰白色脱离。除外渗出性、牵拉性、玻璃体手术后、斜视手术或眼内肿瘤局部切除而继发视网膜脱离及混合性视网膜脱离者，除外由钝性眼外伤史、开放性眼外伤、球内异物引起的视网膜脱离及有白内障手术史的视网膜脱离，除外无自觉症状、无视网膜脱离的单纯视网膜裂孔及亚临床视网膜脱离，以及非高度近视眼的特发性黄斑孔患者。

1.2 观察方法 应用美国DGH-2000型超声角膜测厚仪测量角膜厚度；应用10 MHZ GRIN 60～80 DB美国ALCON公司眼用超声波仪检测眼轴长度；应用OM24型日本TOPCON公司的角膜曲率仪检测角膜曲率半径。检查并记录患者眼屈光状态，对RRD的96眼行裂隙灯、直接眼底镜、三面镜检查，记录玻璃体后脱离情况以及视网膜裂孔的形态。

1.3 数据分析 用SPSS11.5软件对数据进行检验。

2 结 果

2.1 RRD各年龄组分布例数及裂孔形态 各年龄组RRD发病构成比不同，发病高峰分别出现在20～29岁及60～69岁年龄组（表1），且各年龄组裂孔形态也极不相同，圆孔及马蹄孔数量按年龄分布曲线见图1。如图1所示圆孔以<40岁年龄组青少年人居多，其中20～29岁年龄组为发病高峰。马蹄孔以≥40岁年龄组中老年人居多，其中60～69岁年龄组为发病高峰。

2.2 裂孔形态与屈光状态的关系 圆孔47眼，其中近视性RRD者39眼（82.98%），中低度近视（<-6.00 D）与高度近视（≥-6.00 D）的比值为 2.25（27∶12）。马蹄孔49眼，近视30只眼（61.22%），其中中低度近视与高度近视的比值为0.37（8∶22）。中低度近视引起圆孔的比例高，两者有显著性差异 （χ2=12.2907，P=0.0005）。

2.3 RRD双眼发病率与屈光状态的关系 82例RRD患者中，近视患者57例（69.51%）。单眼RRD者68例，近视45例（66.18%），其中高度近视与中低度近视的比值为1.05（23∶22）。双眼RRD 14例，近视12例（85.71%），其中高度近视与中低度近视的比值为5（10∶2）。高度近视引起双眼RRD的比例高，两者有显著性差异（χ2=4.0351，P=0.0446）。

2.4 RRD与角膜厚度的关系 观察组总体角膜厚度为（531.8±35.32） μm，对照组角膜厚度为（542.2±45.17）μm；圆形孔组角膜厚度为（529.4±35.26）μm，马蹄孔组角膜厚度为（537.9±37.31）μm。观察组与对照组及圆孔组与对照组间均有统计学差异，其中圆孔组与对照组有非常显著性差异（P<0.01），马蹄孔组与对照组及圆孔组与马蹄孔组间无统计学差异。

2.5 RRD与眼轴长度的关系 观察组总体眼轴长度为（25.49±0.85） mm，对照组眼轴长度为（24.04±0.19）mm；圆形孔组眼轴长度为（25.38±0.82）mm，马蹄孔组眼轴长度为（25.60±0.76）mm。观察组总体与对照组、圆形孔组与对照组及马蹄孔组与对照组眼轴长度有显著性差异（P<0.05），但圆形孔组与马蹄孔组间眼轴长度无统计学差异（P>0.05）。

2.6 RRD与角膜曲率半径的关系 观察组总体角膜曲率半径为（7.79±0.30）mm，对照组角膜曲率半径为 （7.76±0.29）mm；圆形孔组角膜曲率半径为（7.78±0.29） mm，马蹄孔组角膜曲率半径为（7.80±0.30 mm，各组间均无统计学差异。

表1 RRD各年龄组分布眼数及裂孔形态

图1 圆孔及马蹄孔年龄分布曲线

3 讨 论

RRD是散发于正常人群的常见眼病，眼部各组织特别是与RRD相关的玻璃体及视网膜随年龄增长等因素影响而发生变性。本研究发现视网膜裂孔形态与年龄有相关性，这同Okinami等[1]统计的青少年网膜裂孔以格子样变性区的萎缩孔居多相吻合。据潘桂芬等[2]对不区分年龄的1575例RRD的统计，圆孔占58.4%，马蹄孔占29.3%，说明青少年RRD和近视屈光不正有密切关系。尽管青少年视网膜脱离常伴有近视，但玻璃体液化及后脱离的发生率却不高，这可能与患者年龄轻，玻璃体性状基本正常、变性较轻有关，因此和玻璃体后脱离密切相关的马蹄孔所占比例不高。在≥40岁年龄组中老年人中马蹄孔比例为68.75%，是老年视网膜脱离裂孔形态的一个特点。由于年龄因素和近视因素，玻璃体液化、变性、后脱离，使老年RRD患者的玻璃体后脱离发生率增高，因此，后脱离的玻璃体也就有更多的机会对玻璃体视网膜粘连区域产生牵拉，在视网膜变性部位形成马蹄形裂孔。

本文结果表明裂孔形态与屈光状态有相关性关系：圆孔47眼中，近视性RRD者39眼（82.98%），中低度近视（<-6.00 D）与高度近视（≥-6.00 D）的比值为 2.25（27∶12）。马蹄孔 49眼，近视 30眼（61.22%），其中中低度近视与高度近视的比值为0.37（8∶22）。中低度近视引起视网膜圆形孔的比例高，两者有显著性差异（χ2=12.2907，P=0.0005）。 这主要与两种类型的裂孔的发生机制不同有关。

RRD有较强的双眼发病趋势，多数文献报道双眼 RRD 的发病率为 0%～20%[3，4]，也有报道为 30%[5]，近视眼、钝性眼外伤等高危险因素的患者双眼发生率更高[6]，张晓敏等[7]报道双眼RRD患者中，近视占87.5%。本文82例RRD患者中有14例双眼发生RRD，占17.1%。其中近视眼12例，占双眼发病的85.7%。高度近视致双眼RRD发病率较中低度近视组高（P<0.05）。RRD与近视、视网膜变性关系密切[3，8]。近视尤其是高度近视，其眼球后节逐渐扩张，脉络膜和视网膜萎缩变薄，玻璃体容积增大，玻璃体更容易发生液化变性，由此造成了玻璃体视网膜对称性退行性改变是造成双眼RRD的解剖基础。

本文资料显示在马蹄孔49眼中近视30眼（61.22%），其中非高度近视与高度近视的比值为0.37（8∶22）。这说明近视眼尤其是高度近视和老年人与RRD的发病关系极其密切。近视眼易引起玻璃体病变，从而导致玻璃体后脱离。老年人视网膜易发生退行性萎缩及囊样变性，与玻璃体后脱离共同作用从而形成视网膜裂孔，导致视网膜脱离。

文献报道在40岁以后的RRD中除近视外尚还有其他变性因素起重要作用。据本组资料统计，大多数老年人（52.3%）不伴有高度近视，但几乎所有患者都伴有玻璃体膜形成，患眼玻璃体液化、混浊、后脱离。有报道玻璃体后脱离是与年龄增长成正比的眼部改变，有人观察45～60岁人中65%患者有玻璃体后脱离 （PVD）[9]，有报道>70岁的个体中63%存在PVD，通常马蹄孔的形成和PVD的动态发展有密切关系[10]。文献报道97例（97只眼）伴马蹄孔的RRD者平均年龄67岁，有PVD者占90%[11]，提示PVD在RRD中有重要作用。有文献称老年人RRD的特征为颞侧裂孔多、黄斑孔多、视网膜变性少、单眼发病多、单个裂孔多、马蹄孔多等，而这些特征提示老年人RRD发生部位多是视网膜应力较大的区域。RRD与眼外肌运动有关[10]，而眼外肌的运动与玻璃体变性是老年人RRD两个显而易见的原因。另外，老年人色素上皮减少，神经上皮层与色素上皮层之间粘合力减弱是一不可忽视的原因[6]。

Petit（1723）首先应用解剖学方法测量了尸体眼角膜厚度，Blix（1880）进一步应用光学方法测量了角膜厚度，使这种检查能够在活体上完成[12]。一个世纪以来，虽然人们不断改进和完善光学测厚法，但该方法只能测量角膜中心的厚度，因而有一定的局限性。超声角膜测厚法是20世纪80年代为适应屈光性角膜手术而发展起来的一种测厚方法，其准确性与稳定性均优于传统的光学方法，而且能对角膜的任何部位进行测量。对于角膜中心厚度，各家报道不一。l880年应用光学测厚仪以来，相继有不少作者做了详细报道，其结果最低者为507 μm，最高者为583 μm[13-16]。本研究对RRD与角膜厚度、眼轴长度及角膜曲率半径等眼生理指标的关系进行分析，结果显示角膜厚度观察组小于对照组，尤其是圆孔组差异非常显著。眼轴长度观察组长于对照组，而角膜曲率两组无统计学差异。圆孔的形成主要是由视网膜变性、萎缩而致，而视网膜变性、萎缩的解剖基础一是先天性结构异常，另一原因则是在眼内压的作用下眼球扩张，球壁变薄，角膜作为眼球壁的重要部分在此过程中亦发生相应的变化，故圆形孔的RRD组角膜厚度薄于对照组。眼轴越长，巩膜应变力越大，越易形成巩膜葡萄肿，导致视网膜变性和视网膜裂孔；同时，眼轴增长，眼内容积增大，玻璃体变性、液化、后脱离概率增加，脱离的玻璃体牵拉视网膜形成马蹄孔。故本研究中圆孔与马蹄孔组眼轴长度与对照组存在明显差异。角膜周边部位厚度大于中央，眼轴增长时中央角膜易于前凸，角膜曲率增大，但眼又存在着正视化倾向，在体积S基因的协调下眼轴变长，则角膜变平，屈光力下降[16]。所以眼轴无论增长或缩短，角膜曲率均应保持相对稳定，这与本研究所得结果一致。

综上所述，本文结果显示，RRD发生于10～80岁，但多发于20～29、60～69岁。前者视网膜裂孔以圆形变性孔为主，后者以马蹄形牵拉孔为主；高度近视中双眼RRD发病率明显高于正视眼及中低度近视组。RRD中圆形孔组角膜厚度明显低于其他观察组和对照组，眼轴长度观察组明显高于对照组，角膜曲率半径两组无显著性差异。故在临床上应对角膜薄、眼轴长者定期随访，密切观测，以及时发现视网膜裂孔，同时提醒其日常生活中减少剧烈活动及眼外伤等危险因素以避免RRD的发生，保护视功能。

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