抗生素在临时血液透析导管护理中的应用

郑少霞 池小凤 张晓莺

血液透析是治疗肾功能衰竭的一种重要手段，而良好的血管通路是保证治疗的前提。临时性中心静脉插管操作简便、易于掌握，在血液净化领域发挥了巨大的作用。随着置管术的广泛应用，导管相关感染也成为其最常见并发症之一。我院在导管封管时应用五水头孢唑啉钠及百多邦涂抹导管口进行积极的导管护理，有效预防了导管相关性感染，延长了导管留置时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2010～2011年临时置管患者80例为对照组，2011～2012年临时置管患者80例为实验组，男性104例，女性56例，年龄28～65岁。其中右颈内静脉置管47例，股静脉置管113例；慢性肾小球肾炎89例，糖尿病肾病25例，梗阻性肾病12例，高血压肾病10例，多囊性肾病2例。2组患者性别、年龄、置管位置、原发病等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 置管方法

2组患者均采用美国Arrow双腔导管，外径11～12G，长度15～20cm，均由技术熟练的医师在严格的无菌技术下穿刺操作。根据解剖位置选好穿刺点，采用seldinger技术，局部麻醉后经皮穿刺，见静脉回血后从针头将导丝送入血管，固定导丝退出穿刺针，用扩张器沿导丝进入扩张皮肤和静脉口，退出扩张管后，沿导丝导入单针双腔静脉导管，退出导丝后固定导管，用无菌纱布覆盖。

表1 2组患者导管留置情况比较

1.3 护理方法

2组患者均给予常规护理。①导管使用前的护理。静脉留置导管使用前，嘱患者停止肢体活动及言语，颈内静脉置管的患者偏向导管对侧，局部皮肤用碘酒消毒，更换无菌敷料，在导管下方铺无菌治疗巾，拧开动、静脉管帽，用5%碘伏棉球消毒动、静脉管口各2次，时间5min。碘伏干燥后用5ml注射器分别吸出并弃去动、静脉管腔内保留的封管液及部分残余血液约2ml，确认管腔通畅、无血凝块后，连接血液净化管路，进行血液透析。②导管使用后的护理。血液透析结束后，用5%碘伏棉球消毒动、静脉管口各2次，先用生理盐水分别将动、静脉管腔内的残留血液冲洗干净，然后注入肝素盐水（肝素12 500U加生理盐水2ml），盖上无菌肝素帽，用无菌纱布包裹、胶布固定。实验组在常规护理基础上，增加以下措施：①每次换药消毒后，穿刺点及固定线周围涂抹适量的百多邦软膏；②每次透析后，使用肝素钠与五水头孢唑啉钠混合液（肝素钠浓度4mg／ml，五水头孢唑啉钠125mg／ml）封管，动脉端注入1.1ml，静脉端注入1.2ml。

1.4 观察内容

观察并记录导管留置时间、穿刺局部炎症情况、导管血流相关感染引起的寒战、发热等全身情况。导管拔除时，在无菌操作技术下，对导管尖端进行细菌培养。

1.5 导管相关感染判断标准

参照卫生部2002年颁布的《医院感染诊断标准》：①患者在透析期间出现畏寒、寒战、发热等症状，不能用其它原因解释；②置管局部皮肤红、肿、热、痛或出现脓性分泌物；③导管血培养阳性。以上3点具备1点即可诊断。

1.6 统计学方法

应用SPSS 10.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组导管留置时间最短为14天，最长120天，平均36.20天；对照组导管留置时间最短为7天，最长为35天，平均15.80天。对照组10例患者穿刺部位有红、肿、压痛，其中5例按压有脓性分泌物；实验组3例穿刺部位出现红、肿、压痛，1例按压有脓性分泌物。对照组21人次、实验组6人次在血液透析后1小时出现寒战、高热，体温在38℃以上。对照组导管尖端细菌培养阳性18例，其中金黄色葡萄球菌9例，表皮葡萄球菌5例，大肠杆菌3例，绿脓杆菌1例；实验组导管尖端细菌培养阳性5例，其中表皮葡萄球菌3例，绿脓杆菌1例，白色念珠菌1例。2组患者导管留置情况比较见表1。

3 讨论

深静脉导管的抗感染护理是临时血液透析通路的重点和难点。感染是透析患者最主要和最常见的并发症之一。据文献报道［1－2］，血液透析导管相关性感染发生率为20%～32%、导管相关性菌血症发生率3.9／1 000导管日，总感染率5.7%，按导管日计算为1.19例次／1 000导管日［2］，长期导管感染率为14.6%［3］。深静脉置管由于穿刺破坏了完整的皮肤屏障，加上血液透析患者病程长、基础疾病重、营养差、免疫力低下，使得皮肤上的多重病原菌沿皮下隧道吸附在导管外而发生感染。而在血液透析开始前和结束时，导管动静脉端开放，短时间与空气接触，空气中的细菌也会乘虚而入。因此，抗感染必须从导管内和导管外两方面入手。

在导管外，使用碘伏对穿刺点隧道口及固定线周围10cm的皮肤表面消毒，尽量对皮肤上的细菌进行杀灭，但皮肤上的多重病原菌会随着皮肤上皮细胞的不断更新，源源不断地从生发层迁移至表皮层，造成穿刺部位的红、肿、压痛，甚至化脓感染。百多邦软膏是一种局部外用抗生素软膏，其通过莫匹罗星作用于菌体内的异亮氨酸tRNA合成酶与异亮氨酸结合点阻碍氨基酸的合成，同时耗竭了细胞内tRNA，使敏感菌的RNA和蛋白质合成中止。莫匹罗星对需氧革兰阳性球菌有很强的抗菌活性，尤其对皮肤感染有关的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌［4］。实验表明，外用莫匹罗星0.02%～0.10%浓度制剂对金黄色葡萄球菌有抑制作用，而用2%浓度制剂则起杀菌作用［5］。实验组通过在导管口涂抹百多邦软膏，有效地抑制了局部的细菌繁殖，大大降低了导管外的感染率。

在导管内，通过加强无菌操作，及时更换肝素帽，尽量减少导管动静脉接口与空气直接接触的时间。但穿刺部位的细菌可沿导管繁殖迁移，空气中的细菌也会乘虚进入血液中或植入导管内壁而导致深静脉导管相关性感染的发生。抗生素导管封闭疗法能在导管内保持足够高的抗菌、杀菌浓度，可维持72h有效地杀灭定植菌［6］。五水头孢啉钠为第一代头孢菌素，作用机制为与细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶酰化，使细菌生长受抑制、溶解死亡，其钠独特的环状结构将头孢唑啉的含硫基团全部牢固地包裹在晶体内部使得含硫基团完全不会脱落和接触胶塞［7］。因此，注射用五水头孢唑林钠具有非常高的稳定性。除肠球菌属、耐甲氧西林葡萄球菌属外，其对其它革兰阳性球菌也有良好抗菌活性，具有抗菌谱广的特点［8］，且又与肝素无配伍禁忌。实验组通过在导管内注入五水头孢唑啉钠，有效降低了导管相关血流感染率，延长了深静脉导管的留置时间。鉴于入选患者例数较少，观察时间较短，对于长程抗生素的使用是否增加细菌耐药现象，有待于今后进一步临床观察研究。

［1］ Marr KA，Sexton DJ，Conlon PJ，et al.Catheter－related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis.Ann Intern Med，1997，127（4）：275－280.

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［6］ 王丽霞.深静脉置管在血液透析治疗中的应用.中国医学创新，2009，6（9）：79－80.

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［8］ 李晓春，黄怡，谷舜意.五水头孢唑啉钠治疗腹膜透析腹腔感染的疗效观察.海峡药学，2011，23（1）：72－73.