巨大颈内动脉海绵窦瘘一例

陈慧，罗建国

病例资料 患者，女，45岁。自述20年前额部摔伤，当时右眼立即失明，无昏迷，在当地医院行创口清创缝合，术后伤口愈合良好。额部有一约黄豆大小包块，按压可消失。20年来，额部包块逐渐增大，双眼球明显突出。近几年来，左眼视力逐渐下降，在当地治疗无明显好转。

体检：体温36.5℃，脉搏80次／分，血压115／67mmHg。心肺听诊（－），四肢肌力正常，病理反射未引出，神志清楚，可配合检查。右颞部有一约3cm疤痕，额面部可见一直径约6cm不规则包块，质软，按压包块可变小。额部听诊，包块内可闻及吹风样杂音。双侧眼球明显突出，左眼球外展受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，左侧瞳孔对光反射存在，右侧瞳孔对光反射消失，左眼视力减退，右眼视力丧失。

影像表现：CT平扫示海绵窦明显增宽，右侧海绵窦旁见粗大的右眼静脉血管影，直径3.9cm，粗大血管经眶尖、右眼球后上方、额面部、左眼球后上方达左侧颞部浅静脉，额面部血管团最大左右径9cm，最大前后径3cm，部分血管团边缘见条片状钙化，双侧眼球突出。血管团纡曲不规则，粗细不均匀，血管团内CT值28～44HU（图1）。右侧颞叶、额叶脑内见低密度软化病灶。右眼眶外侧壁陈旧性骨折，蝶鞍右侧骨质受压吸收。经可脱性球囊栓塞后再次行CTA检查，显示瘘口完全封堵，扩张静脉未见强化。

MRI可见右侧颞叶近海绵窦旁一类圆形T1、T2混杂高信号影，边界清楚，水抑制序列病灶呈高信号；双侧眶内、额面部可见团块影，T1WI呈不均匀等低信号，T2WI部分呈高信号、部分呈流空低信号，左颞叶可见流空血管影（图2）。右侧额叶可见片状长T1、长T2信号，水抑制序列呈低信号。

右侧颈内动脉造影见对比剂经右侧海绵窦、右侧眼静脉、面静脉、左侧眼静脉、左侧下行浅静脉与左侧上行浅静脉、大脑上中静脉、大脑大静脉吻合，经上矢状窦和下矢状窦回流，静脉血管不同程度扩张、增粗。右侧颈内动脉各分支均未显示（图3、4）。

图1 CT平扫示海绵窦明显增宽（黑箭），粗大血管经眶尖、右眼球后上方、额面部、左眼球后上方达左侧颞部浅静脉，血管团纡曲不规则，粗细不均匀（白箭），双侧眼球突出，蝶鞍右侧骨质受压吸收。 图2 T2WI示右侧颞叶近海绵窦旁一类圆形高低混杂信号影，边界清楚（黑箭），双侧眶内、额面部见团块状混杂信号影，部分呈高信号，部分呈流空低信号（白箭），左颞叶见流空血管影。图3 DSA右侧颈内动脉造影正位示双侧眼静脉、面静脉扩张（箭），左侧眼静脉、左侧下行浅静脉及左侧上行浅静脉等静脉可显示。 图4 DSA侧位示扩张的眼静脉、面静脉经左侧下行浅静脉、左侧上行浅静脉、大脑上中静脉、大脑大静脉，并经上矢状窦和下矢状窦回流（箭）。

讨论 颈内动脉海绵窦瘘（carotidcavernous fistulas，CCF）是指颈内动脉与海绵窦间存在一直接瘘道，从而使动脉血直接经瘘道进人海绵窦，造成一系列循环紊乱和产生相应的临床症候群[1]。此病多因外伤性引起，海绵窦是人体内唯一有动脉通过的静脉结构，所以海绵窦内的颈内动脉段一旦受到外伤或该段动脉管壁有病变或变薄等，易与海绵窦沟通，形成颈内动脉海绵窦瘘。通常颈内动脉海绵窦瘘是同侧眼球发生改变，本例右侧海绵窦瘘发生双侧眼球突出和视力障碍，这在临床上十分罕见。DSA造影显示两侧海绵窦之间有面静脉交通支沟通，并经左侧静脉系统回流。面静脉位置表浅，起自内毗静脉，可通过眼上静脉和眼下静脉与颅内的海绵窦交通，并通过面深静脉与翼静脉丛交通，继而与海绵窦交通。正常情况下这些交通支非常细小，不易被发现。当海绵窦内压力长期逐渐增高时，这些细小的静脉交通支开放，并且逐渐扩张增粗、扭曲。DSA普遍被认为是诊断颈内动脉海绵窦瘘的最佳检查方法，DSA对血管性病变显示直观、可靠，但由于是一种有创性、价格昂贵的检查方法，且有2.5%的病例出现不良并发症。因此，当患者有过明显的外伤史，并出现眼球突出、复视等临床症状时应首选CTA或MRA检查，CT／MRI检查可作为一种无创性筛选检查方法。CT平扫或增强扫描如显示扩张的眼静脉、病侧海绵窦扩大、密度增高以及颅底、眼眶骨折，可提示颈内动脉海绵窦瘘[2]。由于扩张静脉内有血栓，T1WI、T2WI呈混杂高信号，部分呈流空低信号。栓塞前行DSA检查了解瘘口位置、大小以及选择适当的球囊至关重要[3]。可脱性球囊技术目前被认为是CCF的首选治疗方法，具有操作简单、损伤小、安全性高和疗效可靠等优点，能达到封闭瘘口、保持患侧颈内动脉通畅的目的，目前在临床上被广泛采用。

[1]唐军，刘延军，李丰新，等.急症血管内栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦屡[J].中华放射学杂志，2006，40（9）：966－969.

[2]于加省，漆剑频，胡道予，等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘的血管内治疗[J].放射学实践，2008，23（5）：547－550.

[3]肖绍文，张超元，杨雷霆，等.可脱性球囊栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘[J].临床放射学杂志，2000，19（10）：648－649.