美蓝标记定位在椎管内肿瘤手术中的应用

廖佳奇，许金仙，涂 勇，温小华，刘翰文，李 锋 (.赣州市立医院神经外科;.赣南医学院，江西 赣州 34000)

神经外科椎管内肿瘤手术定位不准或因术中血肉模糊、患者肥胖等难以辨认椎体的位置往往会延长椎板切除长度以暴露肿瘤［1-2］。为避免这种情况，我科采用术前棘突美蓝注射并定位照片的方法行椎管内肿瘤手术，该方法简单方便，定位准确［3］，并在此方面取得了一定的临床经验。本文回顾性分析2010年至2012年我科收治的84例椎管内肿瘤患者的临床资料，分析术前美蓝标记定位在椎管内肿瘤手术中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者84例，其中男52例，女32例，平均年龄(45.3±12.35)。其中脊膜瘤34例，神经鞘瘤39例，星型胶质细胞瘤11例;颈部32例，胸部35例，腰部17例。均经临床表现(肢体麻痹、乏力、腰腿痛等症状)、影像学、手术病理等检查明确诊断为椎管内肿瘤;患者无合并其他部位肿瘤，无合并严重肝肾功能障碍，临床资料完整。依据患者是否采用美蓝标记定位椎管内肿瘤分为标记组43例和对照组41例。2组患者在一般资料、肿瘤类型及部位分布上比较差异均无统计学意义。

1.2 美蓝标记方法

术前1 d，行椎体侧位片定位。先根据患者椎管内肿瘤所在的MRI片上的椎体部位，结合身体上的骨性标志，找出椎体棘突，然后进行皮肤消毒，局部麻醉后，用带1%的美蓝5号注射器插在椎体的棘突上，暂留针头，拍侧位片，若针头所在的椎体和肿瘤对应的椎体位置一致(图1a、b、c)，则往棘突上注射美蓝0.5 mL，若针头所在的椎体非肿瘤对应的位置，可根据位置差异调整注射器针头位置直到位置一致，并注射美蓝，以作手术参考，拔出针头，用无菌敷料覆盖针孔。手术时参照美蓝注射针头在皮肤上留下的痕迹和肿瘤对应椎体长度作出合适的切口，切开皮肤、皮下、腰背肌筋膜，即可以看见被美蓝染色的棘突(图1d)，分离并避开棘上韧带(保留棘上以及棘间韧带)，紧贴骨膜下分离两侧椎旁肌，显露椎板，切除此棘突的椎板，或根据肿瘤的大小选择需要切除的椎板数，有时上下的椎板各切除一部分就可暴露肿瘤。椎板切除一般是外侧保留小关节突，内侧至棘突基底部。完全暴露肿瘤，逐步将肿瘤切除后将整块切下的椎板原位回植并逐层缝合皮肤。

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间(min)、术中出血(ml)、肿瘤全切率(%)、脊柱不稳率(%)、肿瘤复发率(%)、再手术率(%)。

图1 美蓝标记定位应用于椎管内肿瘤手术

1.4 统计学分析

2 结果

2组患者术中疗效参数及远期疗效(1年)比较情况见表1。术后1年内的脊柱不稳率、肿瘤复发率及再手术率比较差异均无统计学意义。

表1 2组患者术中情况及术后1年疗效比较

3 讨论

1983年Denis提出了脊柱的三柱理论，为进一步理解脊柱的生物力学特点奠定了基础，生物力学证实脊柱的中后柱结构对于维持脊柱的稳定性有重要的作用［4-6］。椎管内肿瘤手术椎板(属三柱中的后柱)切除的长度甚是关键。国内许多学者采用半椎板切开治疗椎管内肿瘤，减少椎板切除的宽度及其并保留小关节突，取得了良好的效果。陈赞等［7］认为切除过多的椎板势必影响脊柱的稳定性，甚至导致脊柱后凸畸形，造成医源性脊髓压迫损伤。景治涛等［8］发现儿童椎管内肿瘤术中椎板切除范围大于3个易发生脊柱畸形，可引起脊柱后凸畸形。为了避免椎管内肿瘤手术不必要的椎板切除，准确的手术定位非常重要，它可减少因定位不准而增加的不必要的椎板切除，减少对脊柱稳定性的影响，从而减少了术后并发症的发生率。

神经外科椎管内肿瘤手术常根据局部体表解剖标志特点来定位手术切口，术中体位改变和皮肤移动，上位腰椎、胸椎及骶椎腰化，腰椎骶化等原因可致使定位位置与棘突对应位置发生移动而使手术定位准确性降低［9］;术中C臂机X线电视监控下定位较为准确方便，但耽误手术时间、操作繁琐，且会有增加患者费用和手术人员X线下暴露等缺点［10-11］。计算机辅助脊髓导航系统定位准确，但基层医院条件有限，较难普及使普遍拥有。

事实上美蓝定位在乳腺手术中应用较多，比如乳腺导管内乳头状瘤手术的定位［12］，在腰椎间盘手术和肝切除手术中也有应用［13-14］。我们首次将其应用于椎管内肿瘤手术的定位。由于定位给术中分离带来了便利，因而手术时间及术中出血量显著低于对照组患者。同时由于染色定位使得肿瘤与周围组织分明，使得肿瘤的全切除率也显著提高，而且患者在术后脊柱不稳、复发及再手术率与对照组并无差异。这种定位方法优化了手术的同时，并未增加手术风险。

综上，美蓝标记定位在椎管内肿瘤手术中应用安全，可减少术中出血与手术时间，提高肿瘤全切除率。

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