从“全民覆盖”指标看中国医疗保险制度的公平性

帅李娜

（1.华中师范大学 管理学院，湖北 武汉 430074；2.湖北中医药大学 管理学院，湖北 武汉 430062）

促进与保护健康对于人类福祉和经济与社会持续发展不可或缺。1978年《阿拉木图宣言》提出“人人享有卫生保健”的口号，1998年第51届世界卫生组织大会明确指出，健康是一项基本人权，改善所有居民的健康是社会经济发展的终极目标之一，并强调促进卫生领域的公平性和公正性是实现这一目标最重要的措施。当前世界各国卫生改革的趋势，正体现了从效率——质量为主向公平——效率——质量并重的转变。与此同时，医疗保健体系的公平公正也日益成为全球学界共同关注的重要课题，成果丰硕，各种理论与流派众多。其中，哈佛大学公共卫生学院著名生命伦理学家诺曼·丹尼尔斯及其著述占有重要地位，他提出的“医疗保健公正论”（Just health care）在世界医疗保健领域有着重大影响，但国内学者相关研究甚少，运用其理论来分析中国医疗保险制度的更是阙如①可参见张艳梅：《论丹尼尔斯医疗保健公正理论》，《医学与哲学》2007年第4期；张艳梅：《医疗保健公正研究》，2007年吉林大学博士论文。运用丹尼尔斯医疗保健公正理论分析台湾地区医保制度的可参见李瑞全：《台湾医疗保健制度之公平性:一个初步分析》，《医学与哲学》2007年第12期。。

从另一方面看，如果对国内医疗保健公平问题的研究状况稍加回顾，我们也可发现丹尼尔斯的医疗保健公正理论对当前学界研究的现实意义。近年来，中国医疗保健公平问题的研究渐成热点，成果较为丰厚，这些著述从不同层面广泛地揭示了不公平的现状，提出了医疗保险制度公平性的若干评价指标②相关文献可参见刘波著：《中国新型农村合作医疗公平性与效率性研究》，中国社会科学出版社，2011年版；韩子荣著：《中国城乡卫生服务公平性研究》，中国社会科学出版社，2009年版；沈华亮等：《深圳“统帐结合”医疗保险模式的运行效果评价》，《中国卫生事业管理杂志》1999年第3期；龚幼龙、陈家应等：《企事业职工家庭卫生服务公平性研究》，《中国卫生资源》2001年第5期；吴成丕：《中国医疗保险制度改革中的公平性研究——以威海为例》，《经济研究》2003年第6期等。，然其不足也较为明显：由于我国医疗保险制度的“碎片化”特征，相关研究大多以单一制度为对象，关注的是某一种医疗保险制度内不同人群受益的公平性问题，如果从整体的视角来看，这种微观的公平性分析本身就存在不公平。而运用丹尼尔斯的医疗保健公正理论有助于我们将一个体系内的几种制度纳入同一层面进行横向的公平性分析，面向整个社会人群来评价制度的公平性问题，探究几种不同的基本医疗保险制度的客观差异与公正分配之间的关系，有利于我们从整体上对中国医保制度的公平性问题作宏观、系统的思考。

运用丹尼尔斯的医疗保健公正理论分析中国医疗保险制度的公平性问题是一个非常复杂的系统工程，远非一两篇论文所能尽言。限于篇幅，本文将在简要介绍丹尼尔斯的医疗保健10个公平性指标基础上，重点从这10个指标的首要目标——“全民覆盖”这一角度，来试着分析中国医疗保险制度之公平性意涵，以就正于方家，更多的讨论以待来日。

一、医疗保健的1 0个公平性指标

诺曼·丹尼尔斯的“医疗保健公正论”是将罗尔斯（John Rawls）的正义理论延展到医疗保健领域的结果。丹尼尔斯认为，保持和达至公平平等机会（fair equality of opportunity）为医疗保健的基本原则，医疗制度是守护这一社会正义的机制，而所要达到的正义目标就是让每一位公民在正常的物种功能之下即在公平的机会之下对社会资源进行竞争。因此，一切的医疗政策和设施都可将这个原则作为评断的依据。[1]

他的医疗保健公正理论的贡献主要有两点，一是将西方主流的正义理论有力地延伸到医疗保健领域，结合大量经验研究成果，丰富了正义理论的阐释力度。[2]二是通过对医药资源合理分配的理论探讨，提出了“10个公平性指标”的衡量体系，以对各种医药改革方案进行评估，因此具有重要的指导国家政策的作用。[3]

下面对丹尼尔斯的医疗保健公正理论之 “10个公平性指标”略作介绍。从1991年开始，丹尼尔斯与另两位学者莱特（Donald W.Light）、克普兰（Ronald L.Caplan）共同依据公平性的理念，对一些具代表性的改革方案作出比较分析，藉以评价不同方案的公平性。1996年，他提出检视美国医疗保健改革方案的“10个公平性指标”（benchmark of fairness），旨在厘清在医疗保健改革中，与公平性相关的重要因素有哪些，并进一步说明应被考虑的理由，并依此予以分析、评估各个健康照护改革提案的合理性，进而建立一套符合社会公正的健康照护系统。这10个公平性指标涵盖的内容如下：[3]

1.全民覆盖——覆盖与参与（Universal access—Coverage and Participation）

2.全民覆盖——尽量减低非财务的障碍（Universal access—Minimizing Nonfinancial Barriers）

3.保健的全面性与利益统一（Comprehensiveness and U－niform Benefit）

4.财务之公平性——以社群订定保费比率（Equitable Financing—Community-Rated Contributions）

5.财务之公平性——依付费能力订定保费（Equitable Financing—By Ability to Pay）

6.经费所取得之价值——医疗上之效率（Value for Money—Clinical Efficacy）

7.经费所取得之价值——财务上之效率（Value for Money—Financial Efficiency）

8.向民众负责（Public Accountability)

9.与其他开支之比较（Comparability）

10.病人具有的选择的程度（Degree of Consumer Choice）

上述“10个公平性指标”虽然是丹尼尔斯的医疗保健公正理论所演绎出来的具体指标，但却具有普遍指导意义。自1997年起，丹尼尔斯又与多位学者合作，运用这10个指标作为评估基准，对发达国家与发展中国家进行了一系列实证研究，如1997年于巴基斯坦，1999—2000年分别于泰国、墨西哥、哥伦比亚，2001—2003年于危地马拉、中国云南、斯里兰卡等等。

这10个指标中，“全民覆盖”被丹尼尔斯视为公平性指标的首要指标。在丹尼尔斯看来，健康或疾病的差异会深刻影响一个人取得社会资源的机会，所以一个公正的社会应当提供每个人公平平等的机会，而为达到公平，在医疗保健上有必要采取强制式的全民保险制度，以弥补由教育、收入、社会经济地位等所致的各种不平等。医疗改革方案也应该以如何达到最广泛的参与为目标，消除人民因经济因素之外的其他因素而不能享有基本的医疗服务的现象。需要指出的是，“全民覆盖”作为首要指标虽然非常重要，但必须与其他指标相结合进行系统分析才更为有效。由于篇幅限制，下文仅从“全民覆盖”这一指标对我国医疗保险制度的公平性作初步分析。

二、“全民覆盖”指标与我国医疗保险制度的公平性

（一）全民覆盖——覆盖与参与。

丹尼尔斯认为，医疗保健不仅是一种福利，而且是一种权利，医疗保健权利就是要保障每个成员都能获得合理份额的医疗资源的权利。丹尼尔斯还指出，每个人都有权利去要求拥有医疗保健服务，因为根据罗尔斯的正义论，一个正义的社会结构不仅要保障所有人的基本自由，还要保障每个人都能享有公平均等的机会，而医疗制度的安排是使每个人达到公平均等机会的一个重要条件，获得和使用医疗资源是一种权利，因此丹尼尔斯提出每个人都有获得医疗保健资源的权利。[4](p4-9)

经过几十年来的卫生体制改革，目前基本医疗保险制度已在我国城乡基本建立，制度规定的覆盖人群范围涵盖了所有公民，不同从业状态、不同年龄状态的公民，不分性别、不分健康状况都有一个可以参加的基本保险制度。城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“城职保”）、城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城居保”）、新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）和城乡医疗救助制度共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

图1 基本医疗保险近4年参保人数变化图

从图1中我们可以看到，随着我国基本医疗保险制度的发展与完善，近4年来我国三种基本医疗保险制度的参保人数不断增加。截至2010年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为43263万人。其中，参加城职保人数为23735万人，比上年末增加1797万人；参加城居保人数为19528万人，比上年末增加1319万人。①2010年度人力资源和社会保障事业发展统计公报，人力资源和劳动社会保障部网站。

图2 中国城乡医疗保障覆盖率

与2003年相比，我国社会医疗保险覆盖率提高了近3倍，保险覆盖率在人群中的分布不均的现象有改善；城市地区基本消除了医疗保险覆盖率的性别差异；儿童、无业人口及低收入人群的参保率也有较大幅度的提高，农村地区基本消除了参保率在人群间的差异。尽管医疗保险覆盖的人口在逐年增长，但截至2011年，我国仍有12.9%的人口没有任何的医疗保险（参见图2）。我国医疗保险制度未实现全民覆盖与参与的标准，显然与现行体系的制度设计有关，全民覆盖一开始并不是制度设计的目标。我们可以分别从现行的三种医疗保险制度进行考察：

1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度的保障对象为城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。而乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。可见此制度的重心是为雇员（职工）投保，没有考虑到无工作的雇员家庭成员，因此儿童以及原来没有单位的老人成为此制度实现普遍覆盖的盲点。即使是正对政策锁定的目标人群，社会医疗保险也没有实现应有的强制性参保，财务状况不佳的企业和财务状况良好的企业（尤其是民营企业）拒不参保的情况并不鲜见。②社会保险应具有强制性，但是我国的诸项社会保险都存在强制性不足的问题。关于造成这一现象的原因，目前尚缺乏系统性、经验研究扎实的分析。此外，相当一部分事业单位没有加入社会医疗保险，这与我国事业单位的管理体制正处于转型之中有关。

2003年开始建立的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。主要原则是自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。新农合与城职保制度的主要区别之一是强制性与自愿性，而非强制性恰恰是影响普遍覆盖的重要因素之一。传统的合作医疗制度中，虽然也遵循自愿性原则，但由于当时强大的行政动员力量，具有事实上的强制性，因此大多数农民得到了保障。但新政策从强制性回归自愿性后，它所面临的最大问题就是逆向选择问题。很显然，老弱病残者更愿意参加，因为他们受益的几率相对更高。但他们的收入通常较低，缴费能力有限。而年轻健康者收入较高，支付能力强，但其受益可能性较低，因此参与意愿也较低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者。

2007年开始试行的城镇居民基本医疗保险制度是国务院进行医疗体制改革的最新举措，这一大型政策如果顺利推行，可以成功覆盖被其他保险遗漏的人群，是向着全民保险迈出的重要一步。现有统计数据及研究显示，有相当大一部分符合参保条件的城镇居民实际上没有参加保险。[5]在对城居保的参与意愿及影响因素的调查中显示，居民个人特征如性别、教育程度和工作状况对参与意愿没有影响，而年龄、婚姻状况和身体状况对参与意愿有显著的影响。不同地区的经济发展水平存在差异.导致不同地区居民参加保险的意愿不同。西部地区居民的参与意愿要比中部地区和东部地区强。此外家庭平均收入水平和政府补贴水平的回归系数十分显著，且为正，这说明随着收入水平和补贴水平的增加，居民的参与意愿更强。目前，城居保采取的个人缴费和政府补贴的筹资机制，在自愿原则下，能够参加的是经济上相对富裕的群体，而经济困难的“弱势群体”则会被排斥在外。经济条件较好的居民更有可能享受政府提供的补贴及相应的医疗保障，这样客观上形成了富人既富又有保障。穷人越穷越没有保障，政府对参与者的财政补贴，就变成一种典型的逆向转移支付，这将会加剧医疗卫生领域的不平等。[6]

（二）全民覆盖——尽量减低非财务的障碍。

丹尼尔斯认为医疗保健的道德重要性就是保护机会平等，保护机会平等是医疗保健资源分配的目的，应该依据机会平等原则制定最低限度的医疗保健。在丹尼尔斯看来，政府有积极的义务提供医疗保健，并通过设计保证所有人尽可能接近正常的医疗保健制度。因此，一个公平的医疗保健系统应该尽力阻止因疾病、不健康、或受伤而减少对个人开放的机会范围，医疗保健资源的分配应该通过机会平等来确保公正。

从指标1的分析可以发现，我国现行的医疗保险制度不是丹尼尔斯所说的强制性的全民医疗保障，而是一种城乡分割、群体分割的“碎片化”制度。这种多元分割的制度安排导致了城乡居民在医疗保健的权利和医疗资源占有上存在着巨大的差异，直接损害了医疗体制的公平性。以下利用第四次国家卫生服务调查数据说明不同保险制度对覆盖人群医疗服务利用的影响。

两周就诊率医疗保障差异。以公费医疗人群的两周就诊率为最高达18.7%，其次为新农合和城职保险人群，分别为15.5%和14.6%，以城镇居民、其他社会医保和未参加社会医疗保险人群的就诊率相对较低。城市地区城职保覆盖人群的两周就诊率为14.5%，公费医疗为19.0%，参加新农合者最高达20.2%，城镇居民为10.4%，无医疗保险人群的两周就诊率仅为 8.3%①2008年中国卫生服务调查研究第四次家庭健康询问调查分析报告，第33页http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2009/t-4.htm。

表1 2008年调查地区不同医疗保障人群住院率（%）

表2 2008年调查地区不同医疗保障人群的应住院未住院比例(%)

不同医保人群住院率。城市地区城职保覆盖人群的住院率为9.2%，公费医疗人群为14.0%，城居保险人群为4.9%，无社会医疗保险人群的住院率最低为4.0%。农村地区合作医疗覆盖人口住院率为6.9%，高于无医保人群的4.8%。无论城乡，公费医疗人群的住院率均很高（参见表1）。

应住院未住院比例医保差异。城市地区城职保人群应住院未住院比例为24.0%，城居保为32.5%，而无社会医疗保险人群的比例为最高达36.8%。农村地区新型农村合作医疗人群的未住院比例为25.1%，与无社保人群的比例接近。不同类型城市中，无社会医疗保险和处于试点期的城镇居民医疗保险的未住院比例均较高；不同类型农村地区中，四类农村的新农合未住院比例明显低于无社会医疗保险者（参见表2）。

以上数据表明，不同医疗保险人群之间的医疗服务利用差别比较明显，没有医疗保险的人群的门诊和住院率是最低的，而享有公费医疗的人群医疗服务利用率最高。不同医疗保险制度覆盖人群医疗服务利用变化程度也有差异，城居保覆盖人群因经济原因选择自我医疗病人比例明显多于城职保的参保人口，新农合覆盖人群中仍然存在大量应利用卫生服务而未利用的人群，而且经济因素依然是重要原因。

丹尼尔斯为我们研究医疗保健公正问题提供了一个新的视角，对于我国正在不断完善的医疗保障制度有重要的指导意义。我们应以公平均等机会原则作为医疗保健的道德原则，保证全体公民的医疗保健享有权，尽快实现人人享有医疗保障的公正目标。

[1]Norman Daniels.Justice and Justification:Reflective E－quilibrium[M].Cambridge:Cambridge University Press，1996.

[2]Norman Daniels,Bruce Kennedy,Ichiro Kawachi.Is Inequality Bad for our Health?[M].Boston:Beacon Press，2000.

[3]Norman Daniels,Donald W.Light,Ronald L.Caplan.Benchmarks of Fairness for Health Care Reform[M].Oxford:Oxford University Press，1996.

[4]Daniels N.Just Health Care[M].New York：Cambridge University Press，1985.

[5]林莞娟,刘国恩,等.城镇居民基本医疗保险：中国迈向全民医疗保险的标志性一步[J].中国社会科学,2009,（1）.

[6]薛新东,刘国恩.城镇居民基本医疗保险的参与意愿及影响因素[J].西北人口，2009,（1）,第 30 卷.