补肾祛瘀汤联合去氧孕烯炔雌醇片治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症不孕48例

郭 淼，齐素云，牛高丽，刘子霞

(1.中国人民解放军第九十一中心医院妇科二区，河南焦作454003；2.中国人民解放军第九十一中心医院生殖中心，河南焦作454003)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)的发病率逐年上升，30～40岁女性的患病率约占25%［1］，合并不孕者据文献报道高达50%［2］。腹腔镜手术术中分解粘连、减少异位病灶、通畅输卵管［3－4］，联合术后治疗对提高妊娠率至关重要。2007年7月—2011年4月，笔者采用补肾祛瘀汤联合去氧孕烯炔雌醇片治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症不孕48例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院腹腔镜确诊的EMT不孕患者94例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组48例，年龄 22 ～42岁，平均(32.0 ±9.6)岁；术中探查为卵巢子宫内膜异位囊肿18例，盆腔子宫内膜异位灶6例，两者兼有24例；合并盆腔粘连42例，其中重度粘连8例；术中行美兰通液术，输卵管单侧通畅20例，双侧均通畅22例，双侧输卵管均梗阻6例；原发不孕22例，继发不孕26例。对照组46例，年龄23～40岁，平均(31.0±7.8)岁；术中探查为卵巢子宫内膜异位囊肿19例，盆腔子宫内膜异位灶5例，两者兼有22例；合并盆腔粘连41例，其中重度粘连7例；术中行美兰通液术，输卵管单侧通畅21例，双侧均通畅20例，双侧输卵管均梗阻5例；原发不孕21例，继发不孕25例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《妇产科学》［5］标准。临床症状：继发性痛经、进行性加剧；不孕或慢性盆腔痛。妇科检查：盆腔叩及囊性肿块或盆腔内有触痛性结节。辅助检查：超声可确定盆腔异位囊肿；血清CA-125水平可能增高。腹腔镜检查和活组织检查可确诊。

2.2 中医诊断标准

按照《中西医结合妇产科学》［6］标准。经行或经后腹痛，痛引腰骶，月经先后不定期，经行量少，色淡暗质稀，或有血块，不孕或易流产，伴头晕耳鸣、腰膝酸软；舌暗滞或有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

患者症状、体征符合西医诊断标准及中医肾虚血瘀证辨证标准者；患者有生育要求，原发或继发性不孕排卵、性激素6项指标正常，月经周期规律者；男方精液分析无异常者。

3.2 排除病例标准

患者无生育要求；患者排卵障碍、性激素6项指标异常，月经周期紊乱者；对本研究药物过敏者；经超声及妇科检查诊断可能合并有子宫腺肌瘤或子宫肌瘤等肿块，或盆腔肿块恶性变者；合并盆腔结核病史、心血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全，影响疗效判断者。

4 治疗方法

对照组术后给予口服去氧孕烯炔雌醇片(由荷兰欧加农公司生产，批号109844)，月经第1天开始口服，1片/次，每日固定时间口服1次。治疗组在对照组用药基础上加服补肾祛瘀汤，药物组成：枸杞子 15 g，熟地黄15 g，女贞子15 g，菟丝子 15 g，当归10 g，赤、白芍各 15 g，川牛膝 12 g，柴胡 10 g，苏木10 g，三棱 10 g，莪术10 g，水蛭 10 g。加减：痛经发作者，加延胡索粉23 g、血竭粉3 g，冲服，以行气活血止痛；腰痛明显者，加桑寄生15 g、川续断15 g、狗脊15 g，以补肾强腰。水煎，1 d 1剂，分早晚口服。

两组均以3个月为1个疗程，治疗1个疗程后判定两组妊娠率。

5 结果

见表1。两组妊娠率对比，经 χ2检验，χ2=22.57，P ＜0.01，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

6 讨论

EMT属中医学“痛经”“癥瘕”“不孕”范畴。中医学认为：其发病原因为经期、产后余血流注不能正常排出体外，蓄积与胞宫，形成瘀血。肾藏精，主生长发育，精充气盛，精液及时泄溢，阴阳合而有子。女性房劳、多产或盆腔手术操作后损伤肾之精血，则肾之精弱气衰，肝肾同源，气血亏虚，运行不畅，导致血瘀，瘀久则损伤胞络，“胞络者，系于肾”，日久则“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，总之，EMT不孕的主要病因病机是肾虚血瘀［7］。治疗上以补肾柔肝，祛瘀消癥为原则，方中枸杞子、熟地黄、女贞子、菟丝子补肾填精，滋水涵木；当归、白芍补血，达乙癸同源、充实肾精之目的；柴胡条达肝气，使补而不滞；赤芍、苏木、三棱、莪术、水蛭加重活血化瘀之力，使瘀去气行；川牛膝为引经之药，使药效直达病所。诸药合用，共奏补肾益肝，活血祛瘀之效，有攻补兼施之妙。

EMT引起不孕的主要因素［8］：①腹腔镜探查术中所见多为良性疾病，但具恶性肿瘤的生物学行为，可使盆腔解剖结构异常，使卵巢、输卵管与子宫、骶韧带、肠管粘连；或输卵管异常，失去正常的拾卵、输卵功能；②EMT患者存在排卵障碍，有研究统计为17%～27%；③EMT患者的自然流产率较高，原因可能与前列腺素(prostaglandin，PG)升高刺激子宫收缩，干扰受精卵着床有关。术后联合药物治疗是西医公认的治疗EMT不孕的最佳方法。本研究中对照组给予的去氧孕烯炔雌醇片，是炔雌醇和去氧孕烯复方制剂，与子宫内膜孕酮受体的亲和力高于黄体酮和炔诺酮，为口服高效孕激素，其孕激素活性较强，具有显著的排卵抑制作用，抑制子宫内膜发育；但临床上微创手术联合西药治疗后妊娠率仍低，本研究妊娠率占23.91%。腹腔镜手术后中药补肾祛瘀方联合去氧孕烯炔雌醇片治疗EMT不孕，效果明显优于对照组，分析原因：①中药补肾活血法治疗EMT不孕在临床运用中均取得了良好的疗效［3－6］，补肾活血法可改善卵巢功能，降低FSH、LH水平，升高E2水平，达到改善卵巢储备功能之目的［9］；本病患者血液存在高凝状态［10］，活血化瘀中药可改善血瘀状态；肾虚血瘀是不孕的一个重要病因病机，补肾祛瘀是治疗不孕的经典方法，该补肾祛瘀方剂是老专家多年临床经验总结的精华，故效卓。②腹腔镜手术术者具有丰富的手术经验和精良的手术技术，手术团队配合良好，可最大限度的恢复盆腔异常的解剖结构，减少子宫异位病灶的负荷。术中卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后，使用双极电凝止血，吸引器对卵巢创面少量冲洗后立即针对性烫凝出血点，烫凝时间每次约持续2 s，凝后立即冲水，使卵巢冷却，不要损伤卵巢皮质，这些措施均能有效保留卵巢功能。③有研究［1］显示：术后接受辅助生殖技术助孕也有助于提高妊娠率。

综上所述，本方法可大大提高腹腔镜术后子宫内膜异位症不孕患者的妊娠率，只是样本数较少，需日后进一步的随访及研究。

［1］王珺，应小燕.影响子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜手术后妊娠率的多因素分析［J］.中国微创外科杂志，2012，12(2)：108 －111.

［2］郎景和.重视疑难性子宫内膜异位症的临床与基础研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(9)：641.

［3］朱方法，蒋莉.补肾活血法治疗子宫内膜异位症术后42 例临床观察［J］.福建中医药，2011，42(1)：32.

［4］吴兰芬，杨玉秀.子宫内膜异位症治疗进展［J］.吉林医学，2012，33(3)：614.

［5］乐杰.妇产科学［M］.7 版.北京：人民卫生出版社，2008：358－359.

［6］尤昭玲.中西医结合妇产科学［M］.北京：中国中医药出版社，2009：561.

［7］堵吉，谈勇.再探妇科补肾活血之微［J］.长春中医药大学学报，2012，28(1)：187.

［8］周娜，曹保利.子宫内膜异位症导致不孕症病因病机及治则方药的探讨［J］.云南中医中药杂志，2012，33(1)：14.

［9］黄艳辉，梁雪芳，肖静，等.补肾活血法对卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后卵巢储备功能的干预作用［J］.广州中医药大学学报，2012，29(3)：232 －235.

［10］杨鉴冰，杜艳玲.祛异康对子宫内膜异位症大鼠血液流变学的影响［J］.现代中医药，2009，29(1)：16 －33.