FTS－CNP模式在子宫切除术病人围术期的应用1）

杜放辉，蒋国洪，詹爱丁，李立明，吴聪丽

随着快速通道麻醉、微创技术及强有力的术后护理的不断应用，外科治疗理念也发生了革命性的改变，快速康复外科理念［1］（fast track surgery，FTS）是近年来以循证医学为依据，优化组合围术期各种治疗处理措施，最大限度减轻手术相关应激，加速病人术后康复进程，降低并发症发生率，目前已广泛应用于外科各领域［2，3］，在妇产科方面的研究报道较少。临床路径（clinical pathway，CNP）是针对特定疾病或手术而制定的标准化的诊疗行为计划，可有效减少护理工作的盲从性和健康教育的低效性，目前已经应用于较多疾病的诊断和治疗［4］。本研究以子宫切除术病人为研究对象，观察FTS－CNP护理新模式在妇科病人中的临床应用，旨在为减少妇科病人手术应激、加快术后恢复、缩短住院时间提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月—2011年12月我院妇科收治的子宫肌瘤病人80例，拟择期行子宫肌瘤腹式全子宫切除术，年龄35岁～45岁，中位年龄39.1岁。按照信封法随机分为两组各40例，两组病人在年龄、体重、收入、学历等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有病人意识清楚、精神正常，均签署知情同意书并自愿参与本研究，排除合并糖尿病、高血压病、心脏病、重度贫血及严重心、肺、肝、肾等功能障碍、盆腔粘连者。

1.2 护理方法 对照组施行常规护理，主要内容包括：术前常规检查，了解肝肾功能，会阴部及下腹部备皮，叮嘱病人术前12 h禁食水；术后监测生命体征、观察阴道流血量及颜色，密切观察并发症的发生并及时采取相应措施；出院时行常规护理指导。观察组实施FTS－CNP护理模式，其主要护理程序及内容如下。入院第1天：按入院流程做入院介绍；入院评估；进行入院健康宣教；详细告知FTS－CNP各阶段康复可能的时间，告知出院计划及标准。第2天：静脉抽血；指导病人到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的；介绍术前准备内容、目的和麻醉方式；指导病人正确排痰方法及床上排便法；术前备皮、沐浴、更衣；术前健康宣教；术前晚进普食，睡前饮糖盐水800mL；提醒病人术晨禁食，术前2h～3h饮400mL糖盐水；保持夜间病房安静，病人口服镇静药入睡。第3天（手术当日）：嘱病人术晨禁食，术前2h～3h饮400mL糖盐水，术前大便1次；协助病人做好术前准备；术中严格保温，输液采用加热装置，腹腔冲洗液加热；术毕回病房，交接病人，了解麻醉及术中情况；按医嘱进行治疗，加温输液；随时观察病人情况；术后6h指导病人自行翻身及下肢的屈膝运动，取半坐卧位并告知病人半卧位的好处；术后6h饮糖盐水200mL，术后6h可进流质饮食；术后12h拔除尿管并协助病人排小便；手术后心理与生活护理；晨晚间护理、夜间巡视。第4天（术后第1天）：会阴擦洗保持外阴清洁；叩背及术后呼吸锻炼；鼓励、指导下地活动；术后健康教育；听诊肠鸣音正常恢复正常饮食；协助病人生活护理；晨晚间护理、夜间巡视。第5天（术后第2天）：术后饮食指导；了解病人术后心理状态并给予正确的指导；给病人讲解各项治疗及护理措施；晨晚间护理、夜间巡视。第6天（术后第3天）：评价病人术后恢复情况：术后2d或3d，体温正常；无需静脉补液，能够耐受经口进食而不产生腹胀、恶心、呕吐等不适；通过口服止痛药即能满意控制疼痛；病人可自由活动，愿意并希望回家；接医生出院医嘱，向病人交代出院注意事项及复查、拆线日期；协助病人办理出院手续。

1.3 观察指标 ①于术前1d、术后第1天和术后第3天测定两组病人空腹状态下血清胰岛素和血糖，空腹血清胰岛素测定采用放射免疫法，空腹血糖测定采用酶法，计算胰岛素抵抗指数（IR）＝空腹胰岛素×空腹血糖／22.5［5］。②分别计算两组病人住院总费用、住院时间和候手术时间。③记录两组病人术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料采用以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 两组病人围术期IR比较（x±s）

表2 两组病人住院费用、住院时间和候手术时间比较（x±s）

表3 两组病人术后并发症比较例（%）

3 讨论

FTS是通过对围术期各种治疗处理手段的优化组合，以减少病人围术期的应激反应和并发症为原则，目标是尽快使病人机体恢复至术前状态［6］。Moller等［7］首次将FTS模式应用于子宫肌瘤手术并取得成功，在国外逐渐得到认可并推广到其他妇科手术，其颠覆了近百年来形成的围术期处理思维原则。研究证明，FTS在降低术后并发症的发生率、加快术后恢复、缩短住院时间、减少医疗费用等方面较传统方法有明显的优势［8，9］。本研究结果表明，应用FTS理念的观察组病人住院时间更短、费用更低、并发症发生率更低。但目前国内受观念的影响，其应用仍存在争议。术后由于手术创伤应激常导致胰岛素作用下降而产生胰岛素抵抗，是目前“外科高血糖”产生的主要原因之一［10］，影响术后能量代谢，可能增加病人抗感染能力，影响术后伤口的愈合。本研究显示，采用FTS－CNP新模式可明显降低术后IR指数，从而改善预后，促进病人快速康复，这从另一个方面证实FTS－CNP对于术后恢复的促进作用。妇科是医院重要手术科室之一，具有周转快，工作量大，而医疗风险又极高的特点。FTS－CNP新模式通过严格制订科学、有序、合理的流程，多模式控制围术期的病理生理变化，为妇科病人提供有时间的、有序的、有效的照顾，从而改善手术病人的预后，更有效地控制质量和节约医疗资源，使得快速康复流程的要求得到实施，同时体现“以病人为中心”的医疗护理观念，符合生物－心理－社会这一现代医学模式，符合卫生部创建优质护理服务示范工程的要求，有利于医院当前激烈的市场竞争面前处于优势地位。

［1］王雅琴，宁宁，何凌霄，等.快速康复外科理念在胃肠外科中的应用进展［J］.华西医学，2012，27（1）：169－171.

［2］李幼生.快通道外科：现状与发展方向［J］.实用临床医药杂志，2007，11（9）：1－3.

［3］江志伟，黎介寿，汪志明，等.胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究［J］.中华外科杂志，2007，45（19）：1314－1317.

［4］田丽.临床路径在护理领域中的应用［J］.护理研究，2004，18（3B）：734－736.

［5］Haffner SM，Kennedy E，Gonzalez C，et al.A prospective analysis of the HOMA model.The mexico city diabetes study［J］.Diabetes Care，1996，19（10）：1138－1141.

［6］Kroon UB，Radstrm M，Hjelthe C，et al.Fast－track hysterectomy：A randomized，controlled study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151（2）：203－207.

［7］Moller C，Kehlet H，Friland SG，et al.Fast track hysterectomy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，98（1）：18－22.

［8］Wodlin NB，Nilsson L，Arestedt K，et al.Mode of anesthesia and postoperative symptoms following abdominal hysterectomy in a fast－track setting［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（4）：369－379.

［9］Lasmar RB，Barrozo PR，Parente RC，et al.Hysteroscopic evaluation in patients with infertility［J］.Rev Bras Ginecol Obstet，2010，32（8）：393－397.

［10］张彩坤，陈栋，陆莲芳，等.胃癌术后胰岛素抵抗的初步研究［J］.中华普通外科学文献（电子版），2007，1（4）：220－222.