2型糖尿病病人应用不同类型胰岛素注射用针头的注射时间和停留时间的研究

胡 鹏，于晓霞，向 慧

随着胰岛素笔的广泛应用，已经推行采用更短更细的注射笔用针头。这些更小的注射笔用针头与更粗／更长的针头相比，减少了病人因皮下注射引起的不适和疼痛［1，2］。越来越多的病人选择更小的针头进行注射，在BD公司生产的32G×4mm笔用针头的应用中，临床发现，大剂量注射胰岛素的病人在注射完胰岛素后停留10s比使用32G×5 mm或8mm笔用针头出现针头残留液增多现象，部分病人也反应使用32G×4 mm笔用针头注射时间上比使用32G×5mm或8mm笔用针头延长或注射阻力稍微增大。为了更好地达到注射胰岛素的最高效能，我科对注射不同胰岛素剂量2型糖尿病病人进行注射时间和停留时间的研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年12月—2012年6月在我科住院的注射胰岛素2型糖尿病病人148例，其中男86例，女62例；年龄32岁～65岁（45.0岁±6.7岁）；小学22例，中专58例，专科及以上68例；病 人糖化血红 蛋白（HbA 1c）6.5%～10.0%；使用胰岛素笔治疗时间6个月～108个月，胰岛素使用单次注射剂量每次4U～38U。按单次注射胰岛素的剂量不同分为常规剂量组（单次胰岛素最大注射剂量≤20U）81例和大剂量组（单次胰岛素最大注射剂量＞20 U）67例。所有病人均自愿参加胰岛素规范注射培训，能定期随访观察至少6周，并签署知情同意书。入选标准：①诊断为2型糖尿病；②使用诺和公司的胰岛素笔或礼来公司的优伴经典胰岛素笔治疗6个月以上且使用胰岛素剂量相对稳定；③胰岛素治疗还将持续至少2个月；④胰岛素注射频率≥1次／d；⑤HbA1c为5.5～10.0%；⑥病人愿意接受针头一次性使用原则；⑦病人视力足够看清胰岛素笔用针头的残留液；⑧病人有记录数据能力；⑨愿意采集2次血标本测量果糖胺。排除标准：有令病人无法完成研究程序的身体状况，近期糖尿病不稳定史（糖尿病急症，如糖尿病酮症酸中毒，低血糖所致意识丧失），出凝血异常，怀孕。

1.2 方法 所有病人进行胰岛素规范注射理论和操作培训1次。选使用32G×5mm胰岛素笔用针头3周再更换32G×4 mm胰岛素笔用针头3周。在第3周末和第6周末分别采集血液标本检测果糖胺。第1周和第4周均为访视期，测试病人胰岛素注射时间和停留时间；第2周～第3周和第5周～第6周均为实践期，病人按规定注射方法进行家中注射。比较使用不同型号的胰岛素笔用针头病人果糖胺、胰岛素注射时间和停留时间。

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 胰岛素知识和规范注射培训糖尿病教育护士一对一地进行胰岛素规范注射理论和操作培训，采用示教和反示教的教育形式。理论知识包括：胰岛素治疗目的，目前胰岛素种类和就餐时间，胰岛素的副反应，胰岛素的储存，低血糖知识，胰岛素使用注意事项。操作部分包括：胰岛素注射部位，皮肤消毒方法，胰岛素注射技巧（特别强调不捏起皮肤直接进行垂直注射，胰岛素笔注射毕停留时间为10s），注射毕胰岛素笔用针头残留液状态，针头使用方法。培训要求：病人能自己动手进行规范的胰岛素操作。

1.2.1.2 评估注射皮肤 第1周和第4周糖尿病教育护士应对病人注射皮肤进行评估，注射皮肤有无感染、硬结、瘢痕、皮下脂肪萎缩、皮下脂肪增生。指导病人应避免在以上部位进行注射。

1.2.1.3 胰岛素注射时间和停留时间测定方法 第1周和第4周糖尿病教育护士和辅助护士对胰岛素注射时间和停留时间进行测定，胰岛素注射时间即为胰岛素笔刺入皮肤后开始推注到推注结束的时间段；停留时间为胰岛素笔推注结束开始计时到拔针的时间段。只测定病人一日中的最大单次胰岛素剂量注射时间和停留时间。通过电话随访进行胰岛素注射时间和停留时间的测定。测定方法：病人提前拨通糖尿病教育护士专用电话，待双方准备完毕就进入测定程序：病人将胰岛素笔刺入皮肤开始进行推注时数数（按自己习惯语音速度进行），当病人喊“1”时糖尿病教育护士立即按下码表计时器，当胰岛素笔推注结束时喊“停”（当病人喊“停”时糖尿病教育护士立即按下码表计时器，得出胰岛素注射时间，并记录病人的数数号码）。接着继续数数，当病人数“1”时，辅助护士立即按下码表计时器，当辅助护士看到计时器上显示10s时喊“拔”，并记录病人的数数号码。病人立刻观察胰岛素笔用针头有无残留液。如针头有残留液则需要进行重新测试（每次重新测试将胰岛素停留时间延长至5s）。如针头无残留液，则指导病人在家中实践：病人按规定时间进行胰岛素推注和停留（即开始推注胰岛素时病人开始数1，2，3……，推注结束时喊“停”，接着进行数1，2，3……）。病人在第4周更换32G×4 mm胰岛素笔用针头进行注射时应保持病人在使用32G×5mm胰岛素笔用针头时的注射力度。

1.2.2 评价方法 观察常规剂量组和大剂量组在使用不同胰岛素笔用针头时果糖胺（硝基四氮唑蓝比色法正常值为1.65mmol／L～2.15mmol／L）、胰岛素注射时间和停留时间的变化。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包对所有资料行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用SNK法。

2 结果（见表1）

表1 病人果糖胺、胰岛素注射时间和停留时间的比较（x±s）

3 讨论

使用胰岛素笔用针头32G×4mm和32G×5mm对病人血糖控制效果一致。常规剂量组和大剂量组使用的胰岛素注射操作步骤相同，研究表明胰岛素在肌肉层中的吸收速度比皮下脂肪层快8倍［3，4］，胰岛素注射至肌肉层对病人的血糖会有巨大波动。国外文献报道胰岛素皮下注射部位的皮肤厚度在不同人口统计学特征的成人糖尿病病人中并没有显著的临床应用价值，而皮下脂肪厚度值范围更大，针头部分垂直进入皮下组织所发生肌肉注射的风险极小［5］。部分研究表明，使用32G×4mm笔用针头可提供32G的5mm和8mm注射用针头相当的血糖控制效果，同时减少注射痛，在胰岛素漏液方面与后两者无差别，也为病人所偏好［6］。因此常规剂量组和大剂量组病人血糖控制不受使用胰岛素笔用针头的长度限制。在使用32G×4 mm胰岛素注射用针头大剂量注射胰岛素时，胰岛素注射时间和停留时间要延长（P＜0.05）。且无论使用哪一种针头，大剂量注射胰岛素时胰岛素停留时间都会延长（P＜0.05）。皮肤厚度无差别，但皮下脂肪厚度值范围大，胰岛素注射剂量偏大会导致皮下压力会增大，如果使用胰岛素笔用针头越短，大量胰岛素便聚集在皮下脂肪层，且距离皮肤的距离就越近。此时皮下压力会更大，导致病人使用32G×4mm针头的注射时间延长，部分感觉灵敏的病人会诉注射阻力增大。由于皮下压力增大，也会导致在注射毕停留时胰岛素笔注射通路的压力增大，通过停留时间延长的方法来减少胰岛素笔注射通路的压力，因此胰岛素注射毕停留时间在10s（胰岛素注射规范：胰岛素注射毕停留时间为5s～10s［7］）时，针头会出现残留液增多的现象。针头残留液增多表明胰岛素注射剂量的减少，会直接引起病人的血糖波动，对病人血糖控制不利。因此大剂量注射胰岛素尤其在使用32G×4mm胰岛素注射用针头时，胰岛素注射时间和停留时间要延长。

随着科学的发展，胰岛素笔用针头将越来越短，但单次胰岛素注射剂量超过20U时，应提醒病人适当延长注射时间，胰岛素注射毕停留时间延长至15s～25s。缩短注射时间和停留时间，会导致胰岛素注射剂量的不足而出现血糖控制不佳。

［1］Schwartz S，Hassman D，Shelmet J，et al.A multicenter，open－label，randomized，two－period crossover trial comparing glycemic control，satisfaction，and pref－erence achieved with a 31gauge×6mm needle versus a 29gauge×12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus［J］.Clin Ther，2004，26（10）：1663－1678.

［2］Kreugel G，Keers JC，Kerstens MN，et al.Randomized trial on the influence of the length of two insulin pen needles on glycemic control and patient preference in obese patients with diabetes［J］.Diabetes Technol Ther，2011，13（7）：737－741.

［3］王素婷，于学洁，李园.胰岛素研究方式的研究进展［J］.南方护理学报，2003，10（3）：21－22.

［4］朱寿美.胰岛素应用的护理进展［J］.中华护理杂志，2002，37（12）：925－926.

［5］Gibney MA，Arce CH，Byron KJ，et al.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections：implications for needle length recommendations［J］.Current Medical Research ﹠ Opinion，2010，26（6）：1519－1530.

［6］Hirsch LJ，Gibney MA，Shankang Qu JA，et al.Cokmparativeglycemin control，safety and patient ratings for a new 4mm×32Ginsulin pen needle inadults with diabetes［J］.Current Medical Research﹠ Opinion，2010，26（6）：1531－1541.

［7］赵芳.注射胰岛素病人的教育指导［J］.中华护理杂志，2006，41（8）：764－765.