外周神经电刺激引导下A型肉毒毒素注射在痉挛型脑性瘫痪中的应用①

邵银进，吴桂华，曾康华

国内脑瘫发病率约为1.8‰～4‰，而痉挛型脑瘫所占比例高达60%～70%[1]。痉挛型脑瘫最突出特点为肌张力增高，表现为尖足、剪刀步态等异常姿势，且长期痉挛易导致肌肉、关节挛缩，严重影响患儿的姿势运动发育，阻碍患儿的正常体格发育。因此，降低肌张力是治疗痉挛型脑瘫的关键之一。以往常采用口服药物[2]、酒精或苯酚神经融解术[3]、手术矫形，以及各种矫形器和神经松解术等。本研究在康复训练基础上佐以A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)注射治疗痉挛型脑瘫患儿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月～2011年1月在赣州市人民医院康复医学科住院治疗的痉挛型脑瘫患儿30例，所有病例均符合2006年长沙第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过的脑瘫诊断标准[4]。其中男性16例，女性14例；年龄11个月～14岁，平均(3.8±2.9)岁。

纳入标准：①均未使用过BTX-A注射、肌松药、神经根切除手术等治疗方法；②家长签署BTX-A治疗知情同意书。排除标准：①骨骼异常；②严重肝、肾、心功能异常等。

1.2 方法

选择内收肌群、小腿三头肌肌群、腘绳肌为注射靶肌群[5]。患者取仰卧位或俯卧位，充分暴露相应肌群，在SY-708A外周神经电刺激仪(江苏苏云医疗器械有限公司)引导下，选择用最小电流(0.4～16 mA)即可引起肌肉最强收缩的点位作为注射进针点[6]，连接绝缘针芯，精准探取靶注射点，用1 ml一次性注射器连接已定位的绝缘针进行肌肉注射。

每支BTX-A(兰州生物制品研究所)100 IU用注射用水配制成4 ml，浓度为25 IU/ml[7]，治疗剂量根据患者病情需要，一般为6～10 IU/kg。每块肌肉选择注射点位2～4个，最大用量50 IU。

接受注射的下肢痉挛肌群有：大腿内收肌28例，小腿三头肌30例，腘绳肌16例。

BTX-A注射后患儿均无明显的副作用。

注射前常规备用肾上腺素，一旦发生过敏性反应，及时进行抢救[8]。术后监测生命体征24 h。24 h内忌注射部位按摩和沐浴等。

24 h后行常规综合康复治疗，主要包括运动疗法、作业疗法、言语训练、物理因子治疗和中医传统康复等。每天1次，20 d为1个疗程，休息20 d后继续下一疗程治疗。

1.3 疗效评价

1.3.1 肌张力 采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)测定。将肌张力分级0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，分别计为0、1、1.5、2、3、4分[9]。

1.3.2 粗大运动功能评定 采用88项粗大运动功能评定量表 (Gross Motor Function Measure,GMFM-88)[10]。取总百分比，即5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5[11]。

分别于注射BTX-A后1周、3个月和6个月进行肌张力和粗大运动功能评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 14.0软件包对治疗前后变化进行t检验。

2 结果

BTX-A注射1周后，MAS评分显著下降，并维持至6个月时(P＜0.001)。GMFM-88评分1周时与治疗前无显著性差异(P＞0.05)，3个月和6个月时显著增加(P＜0.001)。见表1。

表1 治疗前后评分变化(n=30)

3 讨论

降低肌张力有很多种方法，如采用苯二氮 类、巴氯芬等药物，脊髓后神经根切除手术(SPR)，手法等。其中苯二氮 类、巴氯芬类药物存在依赖性，停药后易反弹，且存在镇静等神经系统不良反应，影响综合康复治疗。SPR有风险，易造成感觉缺失、术后肌张力持续低下等，偏瘫患者更不宜使用[12]。

BTX-A是一种细菌外毒素，能选择性地作用于外周胆碱能神经末梢，在神经肌肉接头处呈高度特异性，微量毒素即可引起神经肌肉传导的阻滞[12]。BTX-A肌肉注射后，结合于突触前膜受体上，不影响正常机体神经系统乙酰胆碱(Ach)或其他递质的释放，剩余量中的极小部分毒素经血液循环后被消除，所以一般无全身及中枢神经系统中毒反应[13]，有效避免了酒精、苯酚等其他神经阻滞药物引起的神经不可逆损伤。20世纪90年代以来，Koma正式报道BTX-A矫治小儿脑瘫畸形获得成功。2000年，北京天坛医院在国内率先进行BTX-A治疗脑瘫的研究。目前已有大量的文献证实BTX-A在痉挛型脑瘫应用的有效性及安全性[14]。

BTX-A现已广泛运用于肌张力障碍治疗[15]，能有效解除痉挛，改善患儿主动运动功能，减少康复训练的难度，同时缩短治疗周期，减轻患者经济负担，在脑瘫患儿全面康复过程中具有事半功倍的效果，明显提高脑瘫患儿的生活质量。有研究证实，BTX-A注射后疗效持续3～6个月[16]，痉挛得到有效、持续的缓解，减少或延迟了继发障碍的发生，同时也有利于患儿自身的生长发育。

该方法起效快，副作用小，维持有效时间较长，且能很好地被耐受，可以广泛地应用于临床。

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