脑卒中并发糖尿病患者营养风险筛查①

丁小敏，赵焕英，邢凤梅，杨坤，邓荣悦，赵慧玉，王莉

脑卒中和糖尿病都是营养相关性疾病，营养风险发生率较高。脑卒中后的营养教育和管理是治疗中的重要组成部分。2005年美国脑卒中指南中提出：对所有脑卒中患者进行营养基线评定，采取措施纠正或改善患者的营养障碍[1]。本研究以脑卒中并发糖尿病患者为对象，进行营养状况调查，以期为合理的营养支持提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011年10月～2012年6月在河北联合大学附属医院神经内科住院的脑卒中并发糖尿病患者，诊断符合第4届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准并经头颅CT或MRI证实，以及WHO 1999年糖尿病诊断标准。入选标准：①年龄≥45岁；②意识清楚，能够经口进食；③患者或家属配合且签署知情同意书。排除标准：①并发严重感染、严重消化道疾病、活动性肝肾疾病、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、呼吸功能衰竭；②既往有精神疾病史。

1.2 研究方法

入选患者于入院次日早晨收集患者基本资料，应用营养风险筛查量表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002)[2]进行营养状况评价，应用三诺安准快速血糖仪采集患者指端末梢血测量清晨空腹血糖和早餐后2 h血糖。由研究者本人对患者进行询问及人体测量，对患者均按照统一的调查问卷和相同标准进行评定。调查前向患者本人或家属说明筛查的意义并签署知情同意书。

1.3 研究工具

1.3.1 调查表 ①一般情况：包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、保险形式等；②疾病状况：包括脑卒中类型、是否首发、确诊糖尿病时间(年)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖尿病治疗方式及其他慢性病等；③NRS2002：包括4个方面评估内容，即原发疾病对营养状态影响的严重程度、近3个月体重的变化、人体测量和近1周饮食摄入量的变化。

1.3.2 人体测量 包括身高和体重的测量。身高的测量于清晨、免鞋，用经过校正的身高计测量，精确到0.5 cm。体重的测量于清晨空腹、着病员服、免鞋，用经过校正的体重计测量，精确到0.1 kg。计算体质量指数(BMI)。对无法站立、难以正确回答提问等无法获得准确BMI的患者，采用血清白蛋白评价。

1.3.3 血清白蛋白(ALB)测定 清晨空腹抽血，由检验科统一测量。

1.4 评价标准

①营养风险：NRS2002总分≥3分；②营养不良 ： BMI＜18.5 kg/m2或 ALB＜35 g/L 为 营 养 不 足 ，18.5～24 kg/m2为体重正常，24～28 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖[3]。

1.5 统计学分析

所有资料均以SPSS 13.0软件包建立数据库并录入数据。进行描述性分析，计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入患者372例，其中男性202例(54.3%)，女性 170例(45.7%)；年龄 45～86岁，平均(61.84±8.59)岁；出血性脑卒中33例，缺血性脑卒中316例，混合性脑卒中23例；首发脑卒中273例，非首发脑卒中99例。清晨空腹血糖(8.86±2.02)mmol/L，早餐后2 h血糖(13.91±2.63)mmol/L。

2.2 营养不良及营养风险发生率

营养不足、营养风险、超重、肥胖发生率分别为11.3%、35.8%、35.2%、12.1%。见表1。

表1 脑卒中并发糖尿病患者营养不良、营养风险发生率

2.3 营养不足分布

非首发脑卒中患者营养不足发生率显著高于首发者营养不足发生率(P＜0.001)。不同性别及年龄患者营养不足发生率无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.4 营养风险分布

60岁以上患者营养风险发生率显著高于60岁以下者(P=0.001)。非首发脑卒中患者营养风险发生率显著高于首发者(P＜0.001)。不同性别患者营养风险发生率无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表2 营养不足分布(n)

表3 营养风险分布(n)

2.5 BMI与营养风险的关系

营养不足、体重正常、超重、肥胖患者存在营养风险者分别占测定BMI总人数的5.8%、15.3%、9.2%、2.9%。见表4。

表4 不同BMI营养风险发生情况(n)

3 讨论

NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在循证医学的基础上制定的一种营养评定方法[2]。ESPEN推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的首选工具。该法快速、简便、易行、可操作性强[4]。但在神志不清、无法站立、难以正确回答提问和准确测量BMI的脑卒中患者中使用受到限制。

本研究调查372例患者，其中347例患者成功完成NRS2002筛查并追踪到出院。NRS2002适用率为93.3%，提示对脑卒中并发糖尿病患者有较高适用性。

本次调查显示，脑卒中并发糖尿病患者营养不足和营养风险发生率分别为11.3%和35.8%。国内研究中，2005年3月～2006年4月对我国东中西部13个大城市19所三甲医院住院患者的调查显示，18～90岁、住院1 d以上、神志清楚的神经内科患者，营养不足及营养风险发生率分别为4.2%和36.6%[5]。2010年11月～2011年4月在中国医科大学附属盛京医院住院、18～80岁、住院48 h以上、神志清楚的脑卒中患者营养不足和营养风险的发生率分别为7.6%和34.7%[6]；2005年3月～2006年3月天津市三级甲等医院神经内科住院24 h以上、神志清楚的患者，营养风险发生率为58.0%[7]。

国外研究中，2003年FOOD(feed or ordinary diet)试验协作组进行的一项前瞻性、大规模、多中心研究结果显示，2995例急性期卒中患者中279例(9%)被诊断为营养不良[8]。2008年对澳大利亚、捷克、埃及等26个医疗部门实施的一项前瞻性队列研究显示，神经内科患者营养风险发生率为46%[9]。本研究结果与国内外研究结果均相近。

本研究显示，60岁以上患者营养风险发生率显著高于60岁以下者。随着年龄的增长，机体各器官功能减退和代谢能力下降[10]，身体状况逐渐变差，60岁以上老人更应该注意加强营养摄入。非首发脑卒中患者营养不足、营养风险发生率高于首发脑卒中患者，这可能与脑卒中反复发作，神经功能受损，引起诸如肢体瘫痪、咀嚼无力、感觉异常、视力障碍、失认失用等，影响患者进食能力有关。

在体重正常、超重、肥胖的患者中，存在营养风险者占27.4%。因此，在重视营养不足患者的同时，应该注意对其他患者的营养风险筛查，给予患者及时有效的营养支持，以防因营养相关并发症对患者治疗和预后带来影响。非低BMI患者之所以依然有发生营养风险的可能，是由于BMI只考虑患者当前的体重，并未考虑患者病情的动态变化；而NRS2002不仅考虑患者BMI，还考虑患者近3个月体重的变化和近1周饮食摄入量的变化，能够反映患者近期营养变化情况和急性营养水平，对患者营养风险有更好的预见性。

高营养风险是导致临床结局恶化的重要原因。本研究显示，脑卒中并发糖尿病患者营养风险发生率达35.8%，尤其多见于60岁以上、非首发脑卒中患者。临床工作者应引起重视，给予此类患者及时有效的营养干预，以全面改善患者机体状态，促进患者康复。

[1]Adams H,Adams R,Del Zoppo G,et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke：2005 guidelines update.A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2005,36(4)：916-923.

[2]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4)：415-421.

[3]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南[M].北京：人民卫生出版社,2006：1-46.

[4]Shirodkar M,Mohandas KM.Subjective global assessment：a simple and reliable screening tool for malnutrition among Indians[J].Indian J Gastroenterol,2005,24(6)：246-250.

[5]蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东中西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16(6)：335-337.

[6]车千红,赵晴,郭佳琦.内科常见疾病住院患者营养风险筛查分析评价[J].山东大学学报(医学版),2012,50(2)：128-134.

[7]常艳,郑文郁,陈鄢津,等.应用营养风险筛查2002方法对天津市三级甲等医院住院患者营养风险、营养不足筛查、营养支持情况调查[J].中华临床营养杂志,2010,18(5)：272-275.

[8]FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke：observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34：1450-1455.

[9]Sorensen J,Kondrup J,Prokopowicz J,et al.EuroOOPS：An international,multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome[J].Clin Nutr,2008,27(3)：340-349.

[10]朱海英,于常英.老年住院患者营养风险、营养不良(不足与超重)发生率及营养支持现状[J].中国老年学杂志,2012,32(10)：2057-2059.