腓肠肌肌皮瓣在修复膝关节周围软组织肉瘤手术组织缺损中的应用

商冠宁， 孙 平， 王玉名， 王 巍， 邱恩铎

软组织肉瘤目前的主要治疗手段仍为外科手术。通过广泛切除手术，大多数的软组织肉瘤能够取得较好的局部控制率，并保存肢体功能。但是对于关节周围发生的间室外软组织肉瘤来说，尤其是局部切除后复发的病例，广泛切除之后存在巨大的软组织缺损，常常成为制约保肢手术的关键所在［1］。腓肠肌肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣，是小腿、足踝部组织缺损修复的常用肌皮瓣。本文通过回顾性分析应用腓肠肌肌皮瓣修复膝关节周围软组织肉瘤广泛切除术软组织缺损12例的临床资料，评价该手术的临床价值，为其临床应用提供经验参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年3月至2012年5月，我科共收治12例膝关节周围软组织肉瘤患者，男5例，女7例，年龄43～82岁，中位年龄 58岁。初发6例，复发6例。病理:恶性纤维组织细胞瘤5例，滑膜肉瘤2例，脂肪肉瘤2例，纤维肉瘤1例，透明细胞肉瘤1例，上皮样肉瘤1例。所有病例均行肉瘤广泛切除手术，软组织缺损面积最大为10 cm×13 cm，最小为6 cm×8 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 根据受区的部位和缺损大小范围设计肌皮瓣(图1)。7例膝关节内侧肿瘤中应用腓肠肌内侧肌皮瓣6例，全部腓肠肌肌皮瓣1例;5例膝关节外侧肿瘤中应用腓肠肌外侧肌皮瓣3例，全部腓肠肌肌皮瓣2例。肌皮瓣上界可达腘窝横纹，下界为腓肠肌肌腹下缘，后界为小腿后正中线，腓肠肌内侧肌皮瓣前界为胫骨内侧缘，最远端可达踝上5 cm，腓肠肌外侧肌皮瓣前界为腓骨缘，最远端可达到踝上10 cm。

1.2.2 手术操作要点 膝关节内侧肿瘤取患侧卧位，膝关节外侧肿瘤取健侧卧位。切取时在腘窝处做皮瓣后切口，切开深筋膜，在小腿后正中线找到小隐静脉及腓肠神经，将两者牵向对侧保护。在腓肠肌二头之间钝性分离，找到腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙。该间隙为疏松结缔组织，用手指将两者分开，前达胫骨后缘，然后依次做前侧及远端切口，自远端开始将皮瓣连同表面皮肤一同游离。基部皮肤及肌肉可不切断，皮瓣掀起后，向前旋转90°，将进入腓肠肌的血管束游离，并将近侧皮肤切断，所获得的岛状肌皮瓣活动幅度更大。待受区准备好，将肌皮瓣以明道或隧道方式转移至膝关节周围软组织缺损区进行，缝合固定，供区创面用中厚皮片植皮修复。见图2。

图1 膝周软组织肉瘤切除范围及腓肠肌肌皮瓣设计

图2 腓肠肌肌皮瓣转移修复

1.3 术后处理

术后常规在肌皮瓣深面留置胶管负压引流，见图3。引流管在术后48～72小时拔除。肌皮瓣部位予弹力绷带适度加压包扎，患肢屈髋、屈膝，抬高30℃以利于肌皮瓣静脉回流。术后常规应用抗凝药物，烤灯照射改善微循环。术后肌皮瓣中央部位敷料开窗定期观察皮瓣血运情况。供区植皮区常规弹力绷带包扎，术后3天、6天、9天定期换药。

图3 肌皮瓣深面留置胶管负压引流

图4 术后3个月局部外观

2 结果

本组12例肌皮瓣顺利成活，3例肌皮瓣出现水泡，2例皮肤变紫色并有肌皮瓣下积血，均为经隧道转移者，经间断拆线处理最终成活。术后随访3～39个月，平均15个月，移植肌皮瓣质地良好，皮肤色泽与受区相似，其中4例蒂部外观略显臃肿，外形及功能恢复良好，膝关节屈伸无受限。肌皮瓣供区小腿运动功能无影响，供区瘢痕位置隐蔽，无明显挛缩。见图4。全组病例无复发，其中1例滑膜肉瘤术后8个月出现肺转移，尚存活。

3 讨论

目前，手术广泛切除保肢治疗仍然是软组织肉瘤最主要的治疗手段。保肢手术的成功与否，取决于肿瘤广泛切除外科边界的达成和软组织缺损的修复重建［2］。膝关节周围是软组织肉瘤的好发部位，由于解剖结构复杂及软组织覆盖少，局部切除复发率高，广泛切除巨大软组织缺损修复较为困难。应用适合的肌皮瓣修复膝关节周围软组织肉瘤广泛切除后软组织缺损，是保肢手术取得良好预后和优良肢体功能的关键。

腓肠肌肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣，包括内侧腓肠肌肌皮瓣和外侧腓肠肌肌皮瓣。内侧腓肠肌肌皮瓣较长，外侧腓肠肌肌皮瓣取瓣后修复范围较小，是修复膝及小腿软组织缺损最常用的肌皮瓣。腓肠肌属于小腿后群肌，位置较表浅，内、外侧头分别起于股骨内、外髁后方，下行于小腿中、下段，移行于阔腱膜后继续下行与深面的比目鱼肌腱汇合形成跟腱。腓肠肌内、外侧头肌腹在容纳小隐静脉及腓肠神经的沟底融合在一起，切取时可以作为解剖标志。腓肠肌内、外侧头的滋养动脉分别起于腘动脉内、外侧，从肌肉近端深面入肌后分出树枝状多级血管分支，供应该肌及其表面皮肤［3］。腓肠肌肌肉发达，可提供的组织量大，缓冲作用强;有良好的衬垫作用;肌皮瓣的血运良好，肌肉的抗感染能力强，愈合力强。小腿后部解剖位置恒定、表浅，手术操作简捷，不需要特殊条件与设备，并且有较大的旋转弧，便于向多方面转移，应用范围广。本组部分病例供区肌肉发达肥厚者受区初期会稍有隆起畸形。但随着肌肉的失神经支配以及废用会逐渐萎缩。

我们认为切取腓肠肌肌皮瓣务必在腓肠肌与比目鱼肌间隙进行，两者在上半部极易分离，而下半部合成跟腱，故应从上向下进行分离。根据腓肠肌内外侧头不同纤维方向辨清二头间隙后钝性分离，并寻找腓肠肌与比目鱼肌间隙，切不可误入肌肉内而损失营养血管。由于腓肠神经与小隐静脉位于小腿后正中深筋膜下，位置恒定，可以此为腓肠肌内、外侧头分界线。腓肠肌与表面皮肤联系疏松，极易分离，切取过程中应避免两者间任何剪力，可将皮肤与肌膜暂时性缝合固定，以免两者分离，影响血运。在岛状肌皮瓣移植而肌皮瓣基部皮肤及肌腱切断，血管蒂因失去肌肉保护而暴露，易受牵拉损伤，应将该肌腱向近侧牵拉后固定于附近软组织，以保护血管蒂［4］。

在肌皮瓣切取、移植过程中，需要彻底止血，同时应注意皮瓣缝合时的张力问题，否则可能导致皮瓣坏死。依据我们的经验，建议在皮瓣转移时以明道转移为佳，这是因为腓肠肌肌腹较为发达，明道转移可以避免反复牵拉肌皮瓣，保留皮肤以及皮下逆行的血管。减小隧道转移时蒂部扭转或折叠，降低隧道段组织肿胀或血肿压迫蒂部血管的几率［5］。还有，明道转移有利于患肢深静脉通畅性以及浅静脉的充分回流，减少术后肌皮瓣静脉回流障碍性淤血的发生。

对于供区游离植皮的处理，依据我们的经验，采用了受区植皮弹力绷带包扎，早期换药的治疗方法。传统的“打包”方式［6］有可能降低植皮周边组织对于皮片的血运支持;9～11天换药有可能错过了发现植皮区血运异常、及时处理的最佳时机。因此，我们采用弹力绷带的适度张力包扎，既保证了皮片与基底组织的紧密结合度，又不降低周围的血运支持。通过术后3、6、9天早期换药，可以及时发现供皮区异常情况并早期处理。本组供区植皮全部一期愈合。

总之，腓肠肌内(外)侧肌皮瓣解剖位置恒定、表浅，手术操作简单，易于掌握，肌皮瓣抗感染能力强，愈合力强，疗效确切，是修复膝关节周围软组织肉瘤广泛切除术软组织缺损的良好选择，为膝关节周围软组织肉瘤广泛切除保肢手术治疗提供了组织修复重建的有力保证。

［1］ 商冠宁，孙平，王玉名，等.分区背阔肌皮瓣在躯干部软组织肉瘤修复重建中的应用研究［J］.山东医药，2011，51(40):33-34.

［2］ 丁易，牛晓辉，杨发军.软组织肉瘤的诊断与治疗［J］.中华外科杂志，2011，49(11):1000-1002.

［3］ 任志勇，张维彬，王辉，等.腓肠肌血管的应用解剖和临床应用［J］.中华显微外科杂志，2008，31(5):372-373.

［4］ 王晋，谢显彪，尹军强，等.带血管蒂腓肠肌内侧头肌瓣转移重建髌腱的长期随访［J］.中华显微外科杂志，2001，33(2):122-124.

［5］ 彭智，吴志远，黄海华，等.应用逆行腓肠肌内外侧头肌皮瓣修复小腿中下1/3软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2010，33(4):274-277.

［6］ 张浩，张晓东，庾东春，等.应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损［J］.中华骨科杂志，2012，32(3):260-264.