张英 朱雪芬 仲文娟
(南京医科大学附属无锡市人民医院,江苏 无锡214400)
肺癌已成为当今世界对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一,其中非小细胞肺癌占肺癌发病率的80%,大约70%~80%的非小细胞肺癌(NSCLC)在诊断时即属于晚期,失去了手术切除的机会,对此类患者一般采取以化疗为主的综合治疗[1]。根据美国临床肿瘤协会(ASCO)指南推荐,以铂类为基础的双药化疗方案为治疗肺癌的一线治疗方案。培美曲塞(Pemetrexed,PEM)是一种“多靶点抗叶酸制剂”,不良反应较轻,与铂类药物联合应用治疗晚期非鳞非小细胞肺癌(NSCLC)目前收到推崇[2]。我科2011年4月~2012年4月使用培美曲塞联合顺铂化疗晚期非小细胞肺癌68例,观察其临床疗效,并将护理体会报告如下。
1.1 一般资料 68例非小细胞肺癌患者中,男48例,女20例,年龄45~70岁,中位年龄56.8岁。所有患者均经手术标本、气管镜活检、经皮穿刺肺活检病理证实。其中腺癌48例,肺泡细胞癌6例,大细胞癌14例;Ⅲa期37例,Ⅲb期21例,Ⅳ期10例;所有患者均有可测量和评价病灶,Karnofsky(KPS)评分≥60分,预期生存期3个月以上。
1.2 方法 所有患者均接受培美曲塞500mg/m2,静脉滴注时间>10min,培美曲塞给药结束30min后再给予顺铂75mg/m2,静脉滴注时间>2h。用培美曲塞前1周口服叶酸400μg,1次/d,并予维生素B121 000μg肌肉注射1次。化疗前24h前口服地塞米松4.5mg,2次/d,连服3d;用顺铂期间常规水化、碱化、利尿,28d为1个周期。化疗期间密切观察外周血象、每日护理查房,记录不良反应并做相应处理。化疗2个周期后,按照RESIST标准评价药物疗效并按照WHO抗癌药物标准评价毒副反应。
全部病例均接受2个周期以上化疗,无中途退出及治疗相关死亡发生。化疗2个周期后,按照RESIST标准评价疗效:其中完全缓解0例,部分缓解37例(54.4%),病情稳定24例(35.3%),进展7例(10.3%)。所有患者均出现不同程度的毒副反应,以骨髓抑制、消化道反应、皮疹为常见,按照WHO抗癌药物标准评价毒副反应分为0~Ⅳ级,不良反应为Ⅰ~Ⅲ度,经对症治疗后均缓解。未出现因严重不良反应而终止治疗者(表1)。
表1 培美曲塞联合顺铂治疗非鳞非小细胞肺癌的不良反应情况n(%)
3.1 心理护理 肿瘤患者及家属对化疗的毒副反应存在不同程度的恐惧心理及对经济负担的顾虑。护理人员应积极主动地与患者建立相互信赖的关系,倾听患者的担忧、不适及疼痛。向患者解释培美曲塞、顺铂的主要药理作用及不良反应,化疗过程中可能出现的反应及预防措施等,使患者及家属以良好的心态和稳定的情绪配合治疗和护理,确保化疗方案顺利实施。
3.2 骨髓抑制的观察和护理 我们对68例患者化疗前均预防性应用升白胺、利血生、鲨肝醇等升血细胞药物;定期检测患者的血象。当患者出现白细胞下降时,做好防护措施,防止交叉感染发生。除做好病房、被褥消毒外,还应加强患者的口腔黏膜、皮肤、会阴部的清洁消毒,病室用消毒液擦拭地面和物体表面,紫外线照射房间,2次/d,定时通风,保持室内空气新鲜,阳光充足。指导患者注意休息,减少探视人员,严格无菌操作规程。必要时输入新鲜血或血浆进行支持治疗,静脉应用抗生素预防感染,并皮下注射粒细胞集落刺激因子促进白细胞的提升。
3.3 皮疹的护理 本组8例患者出现不同程度皮疹、皮肤瘙痒,头面部及躯干部较为多见。护理应注意以下几点:(1)向患者解释皮疹的原因和性质,给予开导和安慰,解除患者思想顾虑,使其认识到皮疹是药物反应之一,化疗停止后可恢复正常;(2)可口服抗组胺或激素类抗过敏药物,为预防感染,可短期内口服抗生素;(3)嘱患者穿着柔软透气的衣服,保持皮肤卫生,出现皮疹或瘙痒,应避免抓挠,局部避免涂擦刺激性药物,可应用氢化可的松或地塞米松软膏外涂治疗。
3.4 胃肠道反应的护理 (1)治疗前按预定方案准时、正确使用止吐药物,如格拉司琼、胃复安等,以预防恶心呕吐的发生;(2)减少不良刺激,创造良好的生活环境,保持室内空气新鲜,温度适宜;(3)给予饮食指导,应注意饮食清淡、少量多食,选择高热量、高蛋白、易于消化的饮食,如牛奶、鸡蛋、豆浆等;(4)呕吐严重者应注意观察呕吐物的次数、量及颜色,并做好记录;(5)对于腹泻患者应记录大便次数、性状,可口服复方苯乙哌啶减轻胃肠蠕动,对于出现脱水症状的患者,应静脉补充水分、电解质。
3.5 心律失常 心律失常以心动过速或室性期前收缩较为多见,常发生于用药1h内,应做好预防工作。对于既往合并有心律失常病史、化疗前食欲较差或低蛋白、低钾血症者均应及时处理,纠正水电解质失衡、改善患者营养状态、积极治疗原发心脏疾病。用药期间应监测患者心电图、血压、脉氧指标,严密观察生命体征的变化,加强巡视,出现变化立即报告医生,并配合医生做出相应的处理。
3.6 肾功能损害的护理 顺铂对肾脏毒副作用较为明显,化疗期间积极水化和利尿是预防肾损害的关键。应用顺铂当天水化液量应>2 000ml,并给予呋塞米20mg静推或20%甘露醇125ml静滴利尿。为保证肾脏持续灌注,维持输液时间在14h以上,鼓励患者多饮水,保持充足的尿量,24h尿量应>2 000ml,同时应注意观察尿液的颜色及性质,以便及早发现肾功能的改变,减少泌尿系统毒副反应的发生。
Hanna等[3]报道的一项随机3期治疗非小细胞肺癌实验显示:培美曲塞作为二线治疗非小细胞肺癌与多西紫杉醇一样有效,但Scagliotti等[4]发现培美曲塞联合顺铂治疗非鳞非小细胞癌较吉西他滨联合顺铂疗效更优且毒性更低。我们以培美曲塞联用顺铂治疗68例晚期的非鳞非小细胞肺癌患者,总的客观有效率为54.4%,与我国学者报道相似[5]。全组患者对培美曲赛联合顺铂化疗均能耐受,不良反应主要是胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹等,但毒副反应程度均为Ⅰ~Ⅱ度,经对症治疗后均能缓解,未出现因严重不良反应而终止治疗者。
通过对68例非小细胞肺癌患者的护理,笔者体会作为护理人员应掌握培美曲塞及顺铂的药理作用、输注方法,对其可能出现的不良反应具有预见性。做好患者的心理护理及健康教育工作;严格规范操作,通过前瞻性的护理干预增强患者治疗的信心,增加患者的舒适度。治疗期间,严密观察不良反应,在对症处理的同时,还应分析毒副反应发生的深层次原因,及时针对病因处理,如补充叶酸或维生素B12等,做好相应预防措施,最大限度地降低化疗不良反应发生率。保证给药顺利进行,以达到最佳治疗效果。
[1]Fry WA,Phillips JL,Menck HR.Ten-years survey of lung cancer treatment and survival in hospitals in United States:a national cancer database report[J].Cancer,1999,86(9):1867-1876.
[2]Gridelli C,Ardizzoni A,Ciardiello F,et al.Second-line treatment of advanced non-small cell lung cancer[J].J Thorac Oncol,2008,3(4):430-440.
[3]Hanna N,Shepherd F,Fossella F,et al.Randomized phaseⅢtrial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small cell lung cancer previous treated with chemotherapy[J].J Clin Oncol,2004,22(9):1589-1597.
[4]Scagliotti GV,Parikh P,Von Pawel J,et al.Phase Ⅲ study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage NSCLC[J].J Clin Oncol,2008,26(21):3543-3551.
[5]赵伟庆,季枚,吴昌平.培美曲塞二钠联合卡铂治疗老年中晚期非小细胞肺癌的临床研究[J].中华全科医学,2008,6(11):1140-1141.